诊疗指南 | 肾脏移植活体供者医学评估临床指南

《中国肾脏移植临床诊疗指南》之23

肾脏移植活体供者医学评估临床指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】对肾脏移植潜在活体供者的医学评估和选择，主要目的在于确保供者符合肾脏捐献的医学要求，保证供者在捐献后的长期身心健康，又同时兼顾受者的移植效果。为了更好地指导肾脏移植医务工作者规范地对潜在供者进行医学评估和选择，中华医学会器官移植学分会组织了国内肾脏移植领域相关专家，采用牛津证据质量与推荐强度分级体系，针对肾脏移植活体供者医学评估和选择的16个临床问题，给出了详细的循证医学推荐，旨在指导临床实践，提升我国供者医学评估和选择的水平，缓解器官短缺，促进我国活体器官移植事业发展。

【关键词】肾脏移植；活体；供者；评估；预后；危险因素；指南

基金项目：四川省科技计划项目（2023YFS0256，2019YJ0133），四川大学华西医院临床研究孵化项目（2021HXFH007）

 

对肾脏移植潜在活体供者医学评估和选择的首要目的是为了确保供者捐献一个肾脏的适合性，最核心的是活体供者的安全性。对潜在供者的医学评估和选择，主要目的在于确保供者在生理、心理上符合肾脏捐献的要求，保证供者在捐献后的长期身心健康，又同时兼顾受者的移植效果。为了更好地指导肾脏移植医务工作者规范地对潜在供者进行医学评估和选择，中华医学会器官移植学分会组织了国内肾脏移植领域临床专家，以国内外最新临床证据为基础，结合中国实际情况，采用牛津证据质量与推荐强度分级体系，针对供者医学评估的16个临床问题，给出了详细的循证医学推荐，旨在指导临床实践，提升我国供者医学评估和选择的水平，缓解器官短缺，促进我国活体器官移植事业发展。

 

一、指南形成方法

指南工作组：本指南的工作组涵盖了国内肾脏移植领域的临床专家。证据的检索和评价由四川大学华西医院牵头完成。对国内外活体供者医学评估和选择领域发表的文献进行循证分析，最终形成16个临床问题，主要涉及供者医学评估和选择的临床关注点。工作组所有成员均已填写利益声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。

指南使用者与应用目标人群：本指南适用于各级医疗机构活体供者的医学评估和选择。指南的使用者为各级医疗机构相关学科的医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为有意向且适宜接受肾脏活体捐献的供者。

指南范围及临床问题的确定：通过系统检索器官移植领域已发表的指南、共识、规范、系统评价和荟萃分析，随机对照实验（RCT）、队列研究和病例对照研究等类型文献以及专家访谈，工作组初拟了涉及活体供肾者医学评估和选择的关键问题，涵盖具体临床问题16个。

证据检索与筛选：指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，采用关键词进行文献检索，并对检索到的关键文献的关联性文献进行检索分析，同时对相关综述的参考文献进行滚雪球式检索。检索的数据库包括MEDLINE（PubMed）、Web of Science、万方知识数据服务平台和中国知网数据库。检索词包括：“肾脏移植”、“活体”、“供者”、“评估”、“预后”、“危险因素”等。证据检索截止日期为2023年9月30日。

证据分级和推荐强度分级：本指南采用2009年牛津大学证据等级与推荐意见强度分级标准对推荐意见的支持证据进行评级（表1）。对无证据支持的临床问题，则依据我国活体肾脏移植现状和专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见。

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国活体肾脏移植现状，实验室检测成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国活体供者的医学评估和选择的推荐意见26条。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

表1  2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准

二、推荐意见及说明

临床问题1：供者和受者之间ABO血型不相容可以移植吗？

推荐意见1：建议首选ABO血型相容的供者，在没有合适的ABO血型相容供者时，可考虑ABO血型不相容的供者（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

在过去，ABO血型相容被认为是筛选供者的必要条件。然而，任意两个个体间出现ABO血型不相容的概率约30%，这就限制了活体供者的选择范围，许多家庭必将出现供者与受者ABO血型不相容的情况。由于器官短缺，在日本等以活体肾脏移植为主的国家和地区建立了有效的ABO血型不相容预处理方案，一定程度扩大了活体供肾来源^[1]。目前，我国有部分移植中心已尝试实施ABO血型不相容肾脏移植，甚至在少数移植中心已经常规开展^[2,3]，并采用了创新的预处理方案^[4]。近年发表的系统评价表明，ABO血型不相容肾脏移植可以取得和血型相容者相近的5年受者死亡和移植物失功发生率，但1年、3年的受者死亡和移植物失功的风险高于血型相容者^[5]。因此，只有在没有合适的血型相容供者时，方可考虑ABO血型不相容肾脏移植，且应充分告知替代方案和风险。

临床问题2：供者和受者之间的组织相容性要求是什么？

推荐意见2：推荐供者和受者术前均应进行组织配型（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见3：建议原则上选择受者无预存DSA且组织相容性更好的供者（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见4：在没有其他选择的情况下，建议对有预存DSA的受者进行脱敏治疗后移植（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

组织相容性评估包含3个要素：确定供者/受者HLA错配状态，检测受者HLA抗体，供者/受者交叉配型。所有供者、受者均应检测组织相容性，有多位供者时原则上选择组织相容性更好的供者。受者移植前有预存针对供者特异性抗体（donor specific antibody, DSA）是确定的危险因素，尤其是交叉配型阳性时，通常应避免。但在没有其他选择的情况下，可在受者进行脱敏治疗后移植。有研究表明，经过适当的脱敏治疗，有预存DSA的受者在移植后的短期效果令人鼓舞，但长期效果不如术前无预存DSA的受者^[6]。因此，从提高长期存活率的角度考虑，进行此类移植应谨慎。另一方面，大样本研究显示，即使是有预存DSA的受者，其移植后的存活率也远高于继续透析或等待遗体捐献供肾的患者^[7]。因此，对没有可替代的活体供者，遗体捐献移植也难以找到匹配供者的高致敏等待者，脱敏治疗后的活体移植也不失为一种选择，但应充分告知风险。

临床问题3：对潜在供者的病史采集、体格检查、检查检验项目包括哪些内容？

推荐意见5：建议详细询问潜在供者的病史，并完成体格检查及检查检验项目（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

潜在供者的病史采集内容详见（表2），体格检查、检查检验项目详见（表3）。具体内容和项目可以根据每个中心以及每个潜在供者的实际情况进行增加和减少^[8]。

表2 需了解潜在供者的病史内容

AIDS为获得性免疫缺陷综合征；HIV为人类免疫缺陷病毒；HTLV为人类T淋巴细胞病毒

 

表3 潜在供者的常规筛查项目

BMI为体重指数；PT为凝血酶原时间；APTT为活化部分凝血活酶时间；APOL1为载脂蛋白L1基因；HBV为乙型肝炎病毒；HCV为丙型肝炎病毒；HIV为人类免疫缺陷病毒；HTLV为人类T淋巴细胞病毒

临床问题4：对潜在供者肾脏、血管、输尿管解剖学的评估有什么要求？

推荐意见6：建议使用CT肾血管三维重建对供者肾脏解剖学进行评估（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见7：对合并肾脏、血管、输尿管解剖异常的供者，如肾盂输尿管连接部狭窄、肾动脉狭窄、重复肾、马蹄肾等，建议高度重视和全面评估（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

对肾脏、血管、输尿管的解剖学评估极为重要，不仅与供者的长期健康密切相关，也直接关系着供者和受者的手术安全。经皮肾血管造影系有创检查，且只能显示血管情况，在供肾评估中已少有使用。目前的首选检查是CT肾血管三维重建，不仅可以清晰显示肾脏的动脉、静脉，还能显示肾脏的集合系统。对有CT造影剂过敏的供者，磁共振肾血管三维重建也可用于肾脏的解剖学评估。多支血管严格来说属于解剖变异，而非异常。对训练有素、具有复杂血管处理经验的移植外科医师而言，多支血管的处理并非难事。手术医师应接受过移植外科的相关培训，必要时可与血管外科医师同台手术，保证供者、受者的安全^[9]。

对真正解剖异常的肾脏，如肾盂输尿管连接部狭窄、肾动脉狭窄、重复肾、马蹄肾等，应高度重视并全面评估。原则上，双侧解剖异常者尤其是继发肾功能减退不能用于供肾。对于单侧变异，如果解剖异常复杂也不能用于供肾。若解剖学异常易于纠正者，则可谨慎作为供肾，并与供者、受者充分沟通。

临床问题5：对潜在供者肾脏功能的要求是什么？

推荐意见8：供者肾脏功能推荐使用GFR表示。GFR的计算应基于血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（eGFR）。当GFR低于60 ml/（min·1.73m2） 的潜在供者不应捐献；GFR在60～89 ml/（min·1.73m2）的潜在供者应根据具体情况个体化决定。放射性核素肾显像可作为判断分肾功能差异的参考方法。（推荐强度B，证据等级2a）

推荐意见说明：

供者肾脏功能推荐使用肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）表示。GFR的初始评估应使用基于血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）公式来计算，单位表示为ml/（min·1.73m2）。eGFR的计算公式有C-G（Cockcroft-Gaultequation）公式、MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）公式、改良MDRD公式和CKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）公式等，目前最常用的公式为CKD-EPI公式^[8]。测量的肾小球滤过率（measured glomerular filtration rate, mGFR）是一种用于评估肾脏功能的检查方法，它通过测量血液被肾小球滤过的速率来评估肾功能。供者的GFR应该至少使用以下一种或多种测量方式来再次确认：①使用外源性滤过标记物进行测定的GFR（mGFR），如99mTc-DTPA的尿液清除；②测定的肌酐清除率（mCrCl）；③基于其他公式的eGFR或者相同公式的再次测定eGFR。

目前对供者GFR的下限尚无统一标准，多数中心认为供者术前GFR≥90ml/（min·1.73m2）是安全的范围。对于GFR在60～89ml/（min·1.73m2）的潜在供者，是否可以捐献应基于供者具体情况及移植中心可接受风险阈值进行个体化决定。GFR低于60ml/（min·1.73m2）的潜在供者不应该进行捐献。当存在不影响肾功能的肾实质异常、血管异常或集合系统异常时，应选择异常相对严重的肾脏进行捐献，以最大限度保护供者[10]。如果肾脏影像学检查显示肾实质、血管、集合异常或肾脏大小不对称，可使用放射性核素（如99mTc-DTPA）肾显像评估分肾GFR。

临床问题6：对潜在供者年龄的要求是什么？

推荐意见9：供者必须年满18岁（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见10：年龄大于65岁并非活体捐献的禁忌证，建议根据供者健康情况个体化决定（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

我国法律规定，活体供者必须年满18岁。年轻的供者，即使在评估时没有肾脏疾病的危险因素，仍然可能在以后发展出糖尿病、高血压、肥胖等肾脏疾病的危险因素，并且这些危险因素有更长的时间进展到慢性肾脏疾病，最终可能导致终末期肾脏疾病（end stage renal disease, ESRD）^[11]，但中国人群尚无相关临床研究。因此，部分移植中心将年轻的供者视为活体捐献的相对禁忌。现有欧美指南对供者的年龄上限并无特别限制。考虑到供者的围手术期安全，≤65岁是目前我国部分移植中心执行的标准。但老年（>65岁）并非活体捐献的禁忌证，部分中心并未设置供者的最高年龄限制^[12,13]。应参考供者的肾功能、合并症和整体健康状况个体化决定纳入或排除>65岁供者，而不是实际年龄本身^[14,15]。重要的是，由于预期寿命相对较短，供肾切取术后出现肾功能受损可能比年轻的供者更容易接受^[16]。腹腔镜的应用和普及使得供者围术期并发症发生率降低并促进捐献后的康复。但对于老年供者，医学评估必须格外严格，以确保他们的安全。老年供者可能会面临术后并发症的更大风险，而且移植物的功能，尤其是长期的移植物存活情况需要进一步研究^[17]。

临床问题7：对潜在供者BMI的要求是什么？

推荐意见11：供者的BMI通常应不超过30kg/m2。对BMI>30kg/m2的供者，建议进行减重后再进行活体捐献（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

肥胖供者的代谢性疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病和肾脏疾病发生率更高，捐献肾脏对其有更多的短期和长期风险^[18]。结合现有国内外研究结果，供者的理想体重指数（body mass index, BMI）应不超过30kg/m2，而BMI大于35kg/m2的供者捐献应当尤其谨慎^[19,20]。对BMI>30kg/m2的供者需进行仔细的术前评估，并建议进行减重后再行活体捐献^[21]。

临床问题8：若潜在供者合并高血压，可以作为供者吗？

推荐意见12：血压控制良好、无靶器官损害的高血压患者通常可以作为供者（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

对于潜在供者，应进行至少两次准确的血压测量。高血压可能导致包括肾脏在内的多器官、多系统损害。一般认为，存在高血压的靶器官损害（例如：左心室肥厚、眼底病变、蛋白尿等），控制不佳的高血压，以及需要服用三种及以上的降压药来控制血压者均不适合进行活体捐献。由于器官短缺和人口老龄化，合并高血压的供者将变得越来越常见。一项来自美国的大型队列研究报告合并高血压的供者占比9.4%^[22]。既往研究的结果显示，高血压供者的ESRD发生率^[23]和术后死亡风险^[24]相比非高血压供者升高，但也有研究结果表明是否存在高血压对供者术后GFR和尿蛋白水平无显著影响^[25]。因此，尚需大样本量的前瞻性研究在探明高血压供者的安全性^[8]。

捐献一个肾脏后，供者GFR下降，可能导致比同龄人更早出现高血压，或者加重已有的高血压^[26-28]。有研究表明，捐献5年后供者血压较对照升高，收缩压增高4mmHg，舒张压增高6mmHg ^[26]。一项队列研究纳入了41 260活体供者，供肾后6月、1年、2年的高血压发病率分别为每万供者74、162、310。其中年龄每增加10岁、男性、更高的BMI与更高的高血压发生风险相关^[29]。一项研究分析了4 055例供者的数据并使用1189例供者进行外部验证，开发了一个供肾后高血压风险计算器^[30]。该研究考虑了多个因素，如年龄、性别、种族、BMI等，结果显示该计算器在长期风险预测方面表现出色，可为供者及其家属提供更好的证据支持。对供者应该提供高血压的相关健康教育，并鼓励他们在捐献前改变不良的生活方式，如戒烟、减少高盐饮食、控制体重，并维持终身。

临床问题9：如何筛查潜在供者的血浆葡萄糖水平？若潜在供者合并糖尿病，可以作为供者吗？

推荐意见13：建议所有供者检测空腹血浆葡萄糖水平（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见14：1型糖尿病通常是活体捐献的禁忌证（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见15：2型糖尿病并非活体捐献的禁忌证，建议根据具体情况个体化决定（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

所有潜在供者应检测空腹血浆葡萄糖水平，以筛查有无糖尿病^[31]。空腹血糖受损者，如果一级亲属有1型糖尿病病史，不宜捐献^[32,33]。空腹血浆葡萄糖水平在6.1～6.9mmol/L之间应进行糖耐量试验。对于有糖尿病家族史的供者，建议进行糖化血红蛋白和胰岛素相关抗体检测。一项纳入7个人群队列包含500万人的荟萃分析发现，患有2型糖尿病但其他方面健康状况良好的人群患ESRD的风险是非糖尿病患者的3倍^[34]。但另一项纳入71例基线葡萄糖耐量异常供者的研究，在平均随访88 个月后，发现葡萄糖耐量异常供者与没有葡萄糖耐量异常的供者相比，ESRD事件和生存率相似^[35]。由于1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险较高，其通常是活体捐献的禁忌证^[33]。2型糖尿病并非活体捐献的禁忌证，应当根据供受者情况个体化决定并在术前与供受者充分沟通并告知风险。

目前尚缺乏设计实施良好的研究来探究糖尿病供者捐献后的长期结局。一项观察性研究纳入了444名葡萄糖耐量异常的捐献者，包括一小部分患有糖尿病的供者，研究发现糖耐量良好和糖耐量不良组在术后即刻并发症的发生率和20年后的存活率之间没有差异。通过自我报告的随访状态，没有观察到糖耐量不良组的重大糖尿病并发症^[35]。这些结果表明，即使在糖耐量异常的情况下，供者的捐献后的结局可能仍然是良好的。然而，这需要进一步的研究来确认，并且不同地区和人群的结果可能会有所不同。

临床问题10：若潜在供者合并蛋白尿，可以作为供者吗？

推荐意见16：尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol，或尿蛋白/肌酐比值>50 mg/mmol，或尿白蛋白排泄量>300 mg/24h，或尿蛋白排泄量>500 mg/24h不建议捐献肾脏（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

应该对所有潜在的活体供者进行尿蛋白测量。尿蛋白阳性是肾脏损伤的标志之一，反映了肾小球通透性增加或肾小管重吸收减少。蛋白尿也可能是除肾脏本身疾病之外的其他疾病的临床表现，如淋巴增生性疾病（溢出性蛋白尿）或下尿路疾病（肾后性蛋白尿）^[36,37]。24小时尿蛋白排泄量>500mg被认为是捐献的禁忌。但根据对国外移植中心的一项调查，对于供者最常见的排除标准是尿蛋白排泄量>300mg/24h，但几乎也有同样多的中心使用150mg/24h作为阈值^[6]。检测尿白蛋白也是选择之一，尿白蛋白排泄量>300mg/24h的供者不适合捐献。尿蛋白排泄量和尿白蛋白排泄量需要收集供者24小时尿液进行检测，这对供者来说较麻烦，而且收集往往不准确。因此，随机尿样本的尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）或尿蛋白/肌酐比值（protein-to-creatinine ratio, PCR）是目前的首选方法。

ACR是指尿白蛋白与肌酐比率，其通过引入肌酐指标而减少尿液浓度的干扰，而不是仅考虑白蛋白浓度。由于尿液浓度和稀释度在个体之间和不同时间之间的差异可能超过 10 倍，选用ACR指标可排除尿液稀释度的影响。PCR指尿总蛋白与肌酐比值，PCR 升高提示 ACR 升高，但非白蛋白亦可导致阳性检测，因此应进一步通过白蛋白检测确认阳性。ACR>30mg/mmol，或PCR>50 mg/mmol的供者不建议捐献[38]。有关已经存在轻微蛋白尿的活体供者进行捐献后的肾脏或心血管结局的研究较少。在许多供者中，肾切取术后尿蛋白排泄量略有增加，其中大多数人在较长时间内没有GFR下降的证据^[39,40]。在一项对1519名活体供者进行的回顾性研究中，发现了8名进展为ESRD的供者^[41]。其中，只有两名在捐献前存在蛋白尿，在捐献后6年和16年均进展为心血管疾病、高血压和ESRD。

临床问题11：若潜在供者合并镜下血尿，可以作为供者吗？

推荐意见17：存在镜下血尿可选择进行尿红细胞形态、尿细菌培养、泌尿系统影像学、膀胱镜、肾穿刺病理活检等检查，以排除常见的泌尿系统和慢性肾脏疾病，包括感染、尿路结石、泌尿系肿瘤和IgA肾病等。如果供者存在肾小球源性的镜下血尿，建议进一步检查并谨慎使用。（证据强度B，证据等级2c）

推荐意见说明：

剧烈运动、外伤和月经污染可以引起镜下血尿。如反复镜下血尿，又不能排除泌尿系肿瘤、感染、慢性肾脏病等疾病者，不宜作为供者。相关检查包括尿红细胞形态、泌尿系统影像学、尿脱落细胞、膀胱镜检以及肾穿刺病理活检等检查^[42]。在一项包括242名活体供者的研究中，8.3%供者在捐献前存在持续性无症状镜下血尿，在捐献后随访中位时间2.3年后，存在镜下血尿的供者更容易在捐献后出现蛋白尿^[43]。当怀疑供者存在肾小球源性的镜下血尿，应进一步检查并谨慎使用^[8,44]。

临床问题12：若潜在供者合并尿路感染，可以作为供者吗？

推荐意见18：无并发症、可治愈的尿路感染患者可作为供者（推荐强度B，证据等级c）。

推荐意见说明：

单纯的尿路感染，在常规治疗后痊愈的供者不属于捐献的禁忌^[8]。对于反复发作尿路感染的潜在供者，建议进行泌尿系统影像学、膀胱镜和尿流动力学等检查，以排除隐匿性疾病、解剖畸形或神经源性膀胱，此类供者不宜进行捐献。

临床问题13：若潜在供者合并感染性疾病，可以作为供者吗？

推荐意见19：供者患有肺部活动性结核分枝杆菌、HCV或梅毒感染，在经过规范治疗后可以进行活体捐献（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见20：HBsAg阳性供肾可以移植给HBsAb阳性的HBsAg阴性受者，前提是取得受者的知情同意、采取必要的HBV预防措施并在移植后监测HBV血清学标志物和DNA水平（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见21：HIV感染是活体捐献的禁忌证（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见22：移植前应确定供者和受者的CMV感染状态，当供者为CMV阳性而受者为CMV阴性时，建议就移植后CMV病的风险进行沟通（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见23：移植前应确定供者和受者的EBV感染状态，当供者为EBV阳性而受者为EBV阴性时，建议就发展为移植后淋巴增殖性疾病的风险进行沟通（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

供者患有的感染性疾病，包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等病原微生物感染在内，可能通过肾脏移植传播给受者，其中最主要的病原微生物包括病毒和结核分枝杆菌。一般而言，供者患有人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染是捐献的禁忌证。国内外有移植中心尝试将HIV阳性供者的肾脏移植给HIV阳性受者，具有良好的移植物和受者存活率^[45]。供者丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染在过去也属于禁忌证，但近年来直接抗病毒药物几乎能治愈所有的HCV感染，可在供者HCV感染临床治愈后进行捐献，并且可以移植给没有HCV感染的受者^[46]。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性供肾可以移植给乙肝表面抗体（HBsAb）阳性、HBsAg阴性的受者，前提是取得受者的知情同意、采取必要的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）预防措施并在移植后监测HBV血清学标志物和DNA水平^[47]。国内也有中心尝试将HBsAg阳性供肾移植给HBsAb阴性及HBsAg阴性的受者。当前研究证据显示，供者源性 HBV 传播常见于在移植前 HBsAb阴性且HBcAb阴性的受者^[47]。供者来源HBV传播的标准预防方案尚待确立^[48,49]。目前主要是使用抗HBV药物、注射HBV疫苗及乙型肝炎人免疫球蛋白进行预防^[50]，国内有中心提出了基于供者HBV DNA和受者HBsAb状态的分层预防方案，其有效性和安全性尚待前瞻性研究确认^[48]。巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）和EB病毒（epstein-barr virus, EBV）在供者血清学阳性而受者阴性时，是移植术后受者发生感染的危险因素。虽然在国内这种情况较为罕见，但即便如此也不是移植的禁忌。在移植后，需要密切监测病毒复制情况并进行预防^[51]。

对于细菌感染的评估，重点是排除结核分枝杆菌感染，尤其是来自结核病流行地区的供者。这需要结合病史采集、体格检查和影像学检查、结核菌素试验和γ-干扰素释放试验进行筛查^[52]。活动性的结核分枝杆菌感染或者曾经发生泌尿系结核的供者不宜捐献。对于经过规范治疗后达到临床治愈的结核分枝杆菌感染供者，可以进行活体捐献，其受者在移植后应预防性抗结核治疗。

供者患有梅毒不是捐献的禁忌，供者在捐献前接受抗梅毒治疗，受者在移植后采取预防措施可降低传播风险。目前尚无活体病例的相关临床研究报告。一项最近的研究分析了接受合并梅毒感染的遗体捐献供肾移植11例受者的数据，受者术后均接受盘尼西林预防性治疗，3个月内无受者感染梅毒^[53]。

临床问题14：若潜在供者既往有肾结石病史或当前存在肾结石，可以作为供者吗？

推荐意见24：在没有确切的结石危险因素情况下，既往有肾结石病史或当前存在单侧肾结石者仍然可被考虑为供者，原则上捐献结石侧的肾脏（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

CT的广泛应用使无症状肾结石的检出率显著增加。多项研究评估了供者中无症状小结石的发生率，约为5%～10%^[54-56]。既往有肾结石病史或当前存在肾结石的供者应同时进行相关检测以评估是否具有肾结石的危险因素，例如：代谢性酸中毒、胱氨酸尿症、高草酸尿症、泌尿系感染、高钙血症、高尿酸血症等。单侧的非复杂肾结石，可以用结石侧为供肾，手术切取供肾后行工作台腔内取石、碎石，对供者和受者术后均应注意结石的预防和随访。双侧肾结石的供者应当谨慎使用^[57,58]。此外，关于肾结石供者捐献后肾结石复发的风险目前鲜有研究报道。一项最近发表的系统评价与荟萃分析纳入了15项研究共计220例无症状活体供者，结果显示使用无症状小结石肾脏的短期移植结果是可以接受的^[59]。这需要进行充分的供者和受者咨询，并提供适当的供者长期随访。

临床问题15：有家族性肾病病史的潜在供者可以捐献吗？

推荐意见25：有遗传性肾病或者存在遗传背景的慢性肾脏病家族史，建议谨慎评估捐献风险（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

如果受者的终末期肾病是由遗传性肾病引起或者存在慢性肾脏病家族史，那么对有血缘关系的潜在供者进行仔细的肾病检查是至关重要的。这包括生化、影像学、病理组织学以及分子病理学等检查。详细的家谱调查也是非常有意义的，如果确认存在家族性突变，那么潜在供者可以进行肾病相关基因检测^[8]。对于一些罕见的遗传性肾病，应该请遗传学专业人士参与，评估家族成员的潜在患病风险^[60]。最常见的遗传性肾病为常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD），此类患者不能作为供者^[61,62]。对具有ADPKD家族史的潜在供者，年龄30岁以上且无任何临床和影像学的多囊肾表现，可以作为供者。若年龄小于30岁，应行多囊肾基因检测，如具有基因突变，不适合作为供者。此外，Alport综合征、薄肾小球基底膜病（thin glomerular basement membrane disease, TBMD）、先天家族遗传性出血性肾炎、先天性肾病综合征等疾病患者不能作为供者。

临床问题16：若潜在供者合并恶性肿瘤，可以作为供者吗？

推荐意见26：活动性恶性肿瘤患者通常不建议作为供者（推荐强度B，证据等级3b）。

推荐意见说明：

应高度重视供者的恶性肿瘤筛查，可通过病史采集、全身体格检查、实验室检查、影像学检查等方法筛查肿瘤。由于研究证据有限，大多数研究同时纳入了活体供者和遗体捐献供者，并以遗体捐献供者占多数。一项荟萃分析报告了120个患有肾细胞癌的肾脏行肿瘤切除后作为供肾，其中116例为T1a期（直径0.3～4cm），平均随访44.2月后，仅1例在移植后9年疑有肾癌复发^[63]。因此，单侧肾细胞癌如瘤体可完整切除，且剩余肾脏体积正常，可考虑将其作为供肾在工作台切除后移植给受者。OPTN DTAC（Diseases Community of Practice work group and Ad Hoc Disease Transmission Advisory Committee）恶性肿瘤小组委员会公布了不同风险类别的肿瘤分类^[64]。极低传播风险肿瘤包括非黑色素瘤皮肤癌、小的乳头状或滤泡状甲状腺癌、单发且高分化(≤1cm)肾细胞癌。低传播风险包括肾细胞癌（1～2.5cm）、低级别中枢神经系统（central nervous system, CNS）肿瘤、原发性CNS成熟畸胎瘤、孤立性甲状腺乳头状癌（0.5～2.0cm）、微浸润滤泡状癌（1.0～2.0cm）和接受过治疗的非CNS恶性肿瘤病史（≥5 年前，治愈率大于99%）。中传播风险包括乳腺和结肠原位癌、已切除的高分化肾细胞癌（4～7cm）和接受过治疗的非CNS恶性肿瘤病史（≥5 年前，治愈率90%～99%）。高传播风险肿瘤包括当前或既往黑色素瘤、白血病、淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、乳腺癌或结肠癌1期或更高期、绒毛膜癌、任何伴有脑室腹腔或脑室动脉分流的CNS肿瘤、转移性或高级别（III/IV）肿瘤、肉瘤、肺癌 I-IV 期和大于7厘米的肾细胞癌。高风险还包括任何经过治疗的非CNS恶性肿瘤，这些肿瘤的随访不足以预测预后，无法治愈或治愈率<90%，或任何其他以前未分类的活动性肿瘤^[64,65]。一般来说，活动性恶性肿瘤患者不能作为供者。在一些传播风险较低、且对供者风险小的活动性恶性肿瘤病例中，可以根据各中心情况个体化决定。接受恶性肿瘤患者的供肾前必须与供者和受者进行讨论，告知不能排除通过移植将肿瘤传播给受者的可能，同时还应考虑肿瘤在供者体内复发、转移的风险以及可能的后续辅助治疗对供者肾功能的影响。

 

三、小结

本指南旨在确保活体肾脏供者的身体健康和安全捐赠，同时最大程度地提高受体的肾移植的成功率。供者需要经过全面的检验检查，以确保他们的肾脏捐赠对其健康无不良影响。此外，供者的既往史和家族史也需要详细了解，以排除潜在的遗传性疾病或慢性健康问题。供者的肾功能和整体健康状况也需要评估，以确保他们有足够的适应能力来适应单肾生活。

 

执笔作者：王显丁（四川大学华西医院），张帆（四川大学华西医院），林涛（四川大学华西医院）

通信作者：

林涛（四川大学华西医院）

Email：dr_taolin@163.com

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学医学院第二附属医院），林涛（四川大学华西医院），吴建永（浙江大学医学院第一附属医院）

审稿专家（按姓氏笔画排序）：王长希（中山大学附属第一医院），王毅（海南医学院第二附属医院），田普训（西安交通大学医学院第一附属医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），刘洪涛（中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院），邱江（中山大学附属第一医院），宋涂润（四川大学华西医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），陈正（广州医学院第二附属医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），范钰（四川大学华西医院），林俊（首都医科大学附属北京友谊医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），周洪澜（吉林大学第一医院），莫春柏（天津市第一中心医院），徐小松（陆军军医大学第一附属医院），谢续标（中南大学湘雅二医院），谭州科（遵义医科大学附属医院）

 

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