诊疗指南 | 新型冠状病毒阳性者器官捐献指南
2024-05-10 15:44:08来源：中华医学会器官移植学分会阅读：499次
新型冠状病毒阳性者器官捐献指南
中华医学会器官移植学分会
【摘要】新型冠状病毒经由供体器官至受体的感染传播方式的可能性对器官捐献和移植工作带了巨大的挑战。国内外大量临床经验表明，无论获取时症状存在与否，新型冠状病毒感染捐献者非肺器官（肾脏、肝脏和心脏）移植中病毒传播的风险均很低。此外，等待新冠病毒抗原/核酸检测阳性者转阴后再进行器官捐献将会导致相当数量的适合用于移植的器官丢失。为了最大程度满足终末期器官衰竭患者实施器官移植的需求，我们汇总并参考了国内外一系列关于新型冠状病毒感染者器官捐献和移植工作研究结论，结合国内新型冠状病毒感染流行趋势及当前器官捐献工作经验制定了“新型冠状病毒感染者器官捐献指南”，以为新型冠状病毒感染者捐献器官的获取和应用提供临床建议。
Abstract The possibility of infection and transmission of the novel coronavirus from the donor organ to the recipient poses significant challenges to organ donation and transplantation. Numerous clinical experiences both domestically and internationally indicate that the risk of virus transmission in kidney, liver, and heart transplants from COVID-19-infected donors is very low, regardless of the presence of symptoms at the time of harvesting. Moreover, waiting for organ donors who have tested positive for COVID-19 antigen/nucleic acid to fully recover before organ donation will result in a significant number of organs suitable for transplantation being lost. To best meet the needs of patients with end-stage organ failure for organ transplants, we have compiled and reviewed a series of research findings on organ donation and transplantation among COVID-19-infected individuals both domestically and internationally, combined with the current epidemic trend of COVID-19 infection in China and our experience in organ donation, and formulated the "Guidelines for Organ Donation from COVID-19-infected Individuals" to offer clinical recommendations for the procurement and application of organs donated by COVID-19-infected individuals.
Keywords SARS-Cov-2; organ donation; organ transplantation; guideline
2019年12月起的新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染大流行对常规医疗工作造成了极大的影响[1]，同时由于其潜在的通过器官移植转播的风险，也对器官捐献和移植工作带来了巨大的挑战[2,3]。
新冠病毒疫情暴发初期，国际移植协会建议对捐献者进行新冠病毒检测，并建议不使用活动性新冠病毒感染捐献者的器官[4,5]。然而，限制性政策导致大量可用于移植的器官的丢失，此外基于对新冠病毒感染的进一步理解和实践中获得的经验，该建议逐渐受到质疑[6-8]。目前越来越多证据表明，与新冠病毒阴性捐献者相比，新冠病毒感染的捐献者非肺器官（肾脏、肝脏和心脏等）并未增加移植后受者感染新冠病毒风险，且在获取时无论症状存在与否，新冠病毒通过器官捐献和移植传播的风险都很低[9-11]。目前我国及国外大型人体器官获取组织（organ procurement organization, OPO）及移植中心使用已转阴或活动性新冠病毒感染者的捐献器官不断增加[12,13]，大多数移植协会都发布了更新的指南促进新冠病毒感染者的捐献器官的使用，尽管在接受和管理方面的具体实施细则存在差异[2,11,14,15]。基于此，为适应新冠病毒感染形势的不断变化，最大限度地满足终末期器官衰竭患者的移植需求，推动器官捐献和移植工作依法依规科学规范开展，中华医学会器官移植学分会组织器官捐献、器官移植及传染病学相关专家，结合我国新冠病毒感染流行现状及器官捐献移植的临床实践经验，并参考国内外相关领域研究结果及临床经验，在《新型冠状病毒感染者器官捐献专家共识》[11]的基础上，编写、多轮讨论、审核，最终形成《中国新型冠状病毒感染者器官捐献指南》。
临床问题的确定：通过查阅新型冠状病毒感染者器官捐献相关文献，针对有研究进展的和临床工作中被受关注的内容，由执笔专家组成员提出临床问题，由指南专家问卷+会议对提出的临床问题进行两轮讨论和修订，最终确定本南拟解决的11个临床问题，涉及新型冠状病毒感染现状、新冠感染潜在的对主要脏器的影响、新型冠状病毒感染者器官捐献在肺移植和非肺移植中的应用等几个方面。
证据检索与筛选：遵循人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索，分别检索PubMed、Web of Science、中国知网数据库、中国生物医学文献服务系统和万方知识数据服务平台，并纳入指南、共识、系统性评价和Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究及回顾性研究等类型的证据；检索词包括：“新型冠状病毒感染”，“器官捐献”，“器官捐献后新冠病毒感染”等。所有类型文献检索时间为2019年12月～2024年1月，主要文献为近3年文献，发表语言限定中文或英文。证据检索完成后，由指南专家组成员按照题目、摘要、全文的顺序独立完成文献的筛选，确定纳入具体临床问题的文献
证据等级和推荐强度分级：本指南采用了2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准对推荐意见的支持证据进行评级（表1）[16]。
表1 2009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准
推荐意见的形成：综合考虑临床证据、我国器官移植等待人数及我国新冠病毒感染现状等因素后，指南专家组提出了符合我国医疗卫生现状及临床诊疗实践的25条推荐意见。推荐意见达成共识后，由指南工作组成员共同完成初稿的撰写，并提交外审组专家进行审核和修订，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论定稿。
推荐意见1：目前我国新冠病毒感染仍以奥密克戎变异株为主，近期XBB及其亚分支占比持续下降，JN.1及其亚分支占比持续增加（推荐强度B，证据等级2a）。
新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2）自2019年12月开始全球大流行后[17]，便在人群传播过程中频繁发生基因突变，产生不同的变异株[18]。其中，奥密克戎（Omicron, B.1.1.529）自2021 年 11 月被发现以来，传播速度和免疫逃逸能力显著增强，迅速取代其他流行菌株成为全球绝对优势流行株并一直保持[18,19]。伴随着奥密克戎变异株在全球的持续传播，新的奥密克戎亚分支亦在不断出现[18,20]。最近一年以来，我国流行株先后占据主要流行地位的包括BA.5.2及其分支、BF.7及其分支、XBB其他进化分支以及EG.5及其亚分支[21,22]，自2024年1月以来，我国新冠病毒感染流行株已逐渐转化为JN.1及其亚分支[23]。目前，关于JN.1的临床症状并未见与其他奥密克戎变异株存在差异的报道，亦无任何国家或地区报道JN.1致病力和毒力改变[24-26]。奥密克戎变异株平均潜伏期较短，多为2～4 天[1,18,26]。目前研究认为新冠病毒各变异株传播途径和对人体的损害机制基本相同，最主要的传播途径是呼吸道飞沫和密切接触传播，此外还存在相对封闭的环境中的经气溶胶传播，另外，接触被病毒污染的物品后也可造成感染[1,18,27]。症状上，奥密克戎变异株肺部致病力和毒力明显减弱，肺部症状及全身症状减轻，临床表现以上呼吸道感染表现为主为主[27,28]。
推荐意见2：不可逆脑损伤或符合器官捐献医学标准的循环衰竭器官捐献者在器官获取前14天内上呼吸道或下呼吸道的新冠病毒抗原或核酸检测结果呈阳性者，被定义为新冠病毒感染捐献者（推荐强度B，证据等级2c）。
根据国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）》[29]，具有新冠病毒感染的相关临床表现，且新冠病毒抗原或核酸检测结果阳性、或病毒培养阳性、或新冠病毒IgG升高四倍及以上等病原学或免血清学检查结果的患者，诊断为新冠病毒感染者。但鉴于公民逝世后器官捐献这一特殊状态下，无法准确评估患者临床表现，因此，我们选择定义公民逝世后器官捐献新冠病毒感染捐献者（简称新冠病毒感染捐献者）为不可逆脑损伤或符合器官捐献医学标准的循环衰竭者死亡后，在器官获取前14天内上呼吸道或下呼吸道的新冠病毒抗原或核酸检测结果呈阳性的器官捐献者[11]。并采用核酸检测循环阈值（cycle threshold, Ct）值评估新冠病毒感染的病毒复制情况。目前大量研究中将Ct值≥30定义为低病毒载量，Ct值＜30定义为高病毒载量[30-32]，以对新冠病毒感染者病毒载量进行进一步详细分析，并对不同病毒载量下的新冠病毒感染捐献者采用不同的器官捐献取舍方案。
临床问题3：新冠病毒感染捐献者如何进行诊断和分型？
推荐意见3：新冠病毒感染捐献者的诊断主要依赖于鼻炎拭子及肺泡灌洗液抗原或核酸检测（推荐强度B，证据等级2a）。
新冠病毒感染捐献者往往具有明确的不可逆的严重颅脑损伤（包括蛛网膜下腔或颅内出血、创伤性颅脑损伤、心肺复苏后等多种原因缺血缺氧性脑病、中枢神经系统肿瘤等）等情况、同时使用机械辅助通气、并伴随深度昏迷等状态[33-35]，其新冠病毒感染临床特点与正常人群人群感染新冠病毒有诸多不同之处，一方面其主观症状无法获取，另一方面则由于捐献者原发疾病导致的不可逆性脑损伤多会导致其他类型肺部感染，并对肺功能及肺部影像学表现产生影响，进而给临床诊断带来了困难[35,36]。
目前器官捐献者新冠病毒感染诊断的建立需要对实验室检查（鼻咽拭子和/或肺泡灌洗液抗原、核酸检测）、流行病学接触史、以及临床表现等进行综合分析判断进行诊断，主要依赖于鼻咽拭子抗原或核酸检测及肺部影像学表现诊断[36,37]。确诊病例的临床分型方案参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》[29]，新冠病毒感染捐献者主要根据临床表现、影像学特征等分为轻型、中型、重型和危重型。此外，在肺部感染病原学诊断不明确的情况下，可收集器官捐献者肺泡灌洗液、血液以及器官保存液进行高通量基因测序技术（next generation sequencing, NGS）[29,38]，以准确鉴定肺部感染病原体情况，并评估血液及器官保存液中潜在的病毒感染，在临床实践上协助对捐献者新冠病毒感染的评估、和捐献器官的取舍选择；并为移植受者选择和移植术后的管理提供一定的线索。
目前大量研究表明新冠病毒的主要作用受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme2, ACE-2）[39]，ACE2基因被证明在大约72个人体组织中表达，其主要表达发生在肺泡上皮细胞的表面[40]。同时，ACE2蛋白已被证实在多种组织中表达，包括心脏、肾脏、睾丸、眼结膜、角膜、小叶间胰管、胎盘绒毛、细胞滋养层、合胞滋养层、绒毛外滋养层和纤毛输卵管上皮底部等[41]。新冠病毒主要累及呼吸系统，但大量研究表明在重型、危重型和死亡病例中新冠病毒感染可影响多个器官，包括心脏、肾脏、肝脏、胃肠道等[40,42-45]。目前对于新冠病毒的多脏器损害机制尚不明确，一般认为其主要包括新冠病毒复制导致的损害及炎症反应过度激活导致的损伤[45,46]。
但是值得注意的是，由于新冠病毒变异株的不断产生，其对体内各个脏器的损害程度在不断下降，因此进一步评估当前流行的奥密克戎变异株，而非最初的流行病毒株，对于不同脏器的损害程度是更有必要的。
推荐意见4：肺脏是新冠病毒主要的靶器官，目前奥密克戎变异株感染主要表现为急性上呼吸道感染（推荐强度B，证据等级2a）。
肺脏是新冠病毒最易累积的脏器[45,47]。新冠病毒所导致的肺脏损伤主要病理学特征表现为弥漫性肺泡损伤伴肺水肿和肺透明膜的形成。同时伴有肺组织纤维粘液样渗出物[45]。但是，目前随着新的变异株的不断产生，奥密克戎变异株的肺脏累及逐渐减少，而更多地表现为急性上呼吸道感染症状[19,27,28]，大量研究发现，相较于最初的病毒感染，奥密克戎变异株感染后，住院率下降，30天死亡率下降，氧合指数上升[21,24,26]；提示奥密克戎株对于肺脏的累及程度明显减轻，对肺脏的损害程度下降，为未来的新冠病毒阳性捐献者肺脏用于移植提供了可能性[22,25]。
推荐意见5：新冠病毒感染轻、中型肾脏累及可能性很低，重型、危重型及死亡病例有肾脏损害可能性，不高于甲型流感（推荐强度B，证据等级2b）。
新冠病毒已被证明会以多种不同的方式影响肾脏[43]。这包括从轻度蛋白尿到需要肾脏替代疗法（renal replacement therapy, KRT）。与新冠病毒感染相关的AKI的主要危险因素包括病毒对肾脏的直接病毒损伤和 新冠病毒感染引起的血流动力学紊乱[45]。此外，新冠病毒感染后的继发性因素，如细胞因子风暴、缺氧、与药物使用相关的肾毒性以及其他微生物的继发感染，亦可促进AKI的发展[48]。新冠流行初期，我国初步结果发现，急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）在新冠病毒感染住院患者中并不常见。然而，美国和欧洲的后续研究显示，AKI发生率高达40%，许多患者需要肾脏替代治疗[49]。此外，一项纳入49 048例新冠病毒感染住院患者的系统性综述显示，AKI发病率存在显著地域差异，亚洲的合并发病率为5.5%，而美国和欧洲的研究为28.6%[50]。
但是，值得注意的是，目前的大多数研究均是对新冠病毒感染爆发初期进行的，但是自2022年以来，当下的流行变异株的致病力已经有了长足的改变，因此进一步针对奥密克戎变异株的分析对肾脏的影响是更有必要的。Ng[51]等人回顾性分析了2013年1月1日～2023年4月30日期间，共5495名因甲型流感病毒感染或新冠病毒感染患者，结果显示，新冠病毒感染患者患AKI的风险比流感患者低49%，急诊透析需求比流感患者低48%；提示重症患者中新冠病毒对于肾脏的累及程度远低于甲型流感病毒。上述结果证明，新冠病毒感染捐献者存在一定程度的肾脏损害的可能性，但当前的新冠病毒奥密克戎变异株感染对于肾脏损害的倾向性及严重程度尚待进一步分析[21,27]。
推荐意见6：肝脏损伤是新冠病毒重症感染患者的常见特征，范围从肝酶暂时轻度升高到严重肝损伤，甚至急性肝衰竭（推荐强度B，证据等级2a）。
肝脏是新冠病毒感染患者最易受影响的非肺器官之一，肝脏损害程度与新冠感染严重程度有关[43]。新冠病毒感染患者的肝损伤可能直接由肝细胞病毒感染、免疫介导的炎症（如细胞因子风暴）和肺炎引起的缺氧引起。此外，肝损伤可能由药物毒性介导，并导致危重新冠病毒感染患者的肝衰竭。新冠病毒感染所致肝损伤是新冠病毒重症感染患者的主要死亡原因之一[52]，尤其是在有基础肝病的患者中。有研究称肝脏损害发生在超过50%的新冠病毒感染患者中[53]，多达15%～65%的病例出现肝脏生化异常[54]。
大量研究表明新冠病毒感染严重程度与肝损伤存在明显的相关性。肝损伤的程度在很大程度上取决于新冠病毒感染的严重程度；大量研究发现新冠病毒感染的严重程度和死亡风险与肝损伤有关[55]。与肝功能未升高的患者相比，新冠病毒感染中度或重度肝损伤患者入住ICU的风险、疾病进展和死亡风险均增加[56]。Cai等人[57]报道，出现肝损伤的患者新冠病毒感染重症化的风险高出9倍。在一项回顾性队列研究中，与中度肝损伤（ALT：2～5倍基线值）和无/轻度肝损伤（ALT <2 倍基线值）相比，重度肝损伤的 COVID-19患者（ALT > 5倍基线值）具有更严重的临床结局，包括更高的ICU入院率（69% vs. 42% vs. 16%）、插管（65% vs. 38% vs. 13%）、肾脏替代疗法（33% vs. 15% vs. 7.5%）、 和死亡率（42% vs. 23% vs. 21%）[58]。此外，Feng等人[59]的研究中发现重症和危重型新冠病毒感染更可能并发肝损伤。新冠病毒感染患者中肝脏受累可能与新冠病毒感染疾病的总体严重程度相关，因此对于新冠病毒感染器官捐献者，尤其是重症感染者，应当密切关注肝脏功能，尽早发现新冠病毒感染相关的肝脏损伤。
推荐意见7：重症新冠病毒感染患者可出现多种心脏表现，包括心肌梗死伴或不伴阻塞性冠状动脉疾病、动脉或静脉血栓栓塞性疾病、心包炎和心肌炎、心律失常、急性心力衰竭、休克或心脏骤停（推荐强度B，证据等级2a）。
目前新冠病毒感染所致心脏损伤的致病机制尚不明确[43,44,60]。一方面，新冠感染所致的严重低氧血症、灌注不足、休克和应激性心肌病可能导致心肌供需失衡，并导致以肌钙蛋白升高和心功能障碍为特征的急性心脏损伤[61]。另外，SARS-CoV-2与心脏细胞的特异性相互作用也可能导致心功能不全，新冠病毒与ACE2受体结合可能导致心肌的强烈炎症反应加重心肌损伤[44]。此外，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）可能导致右心室后负荷增加、功能不全和急性肺心病发生率增加有关[62]。目前针对新冠病毒直接心脏感染的可靠性及其对心脏功能的后续影响仍然存在争议。单细胞/细胞核 RNA 测序（sc-/snRNA-seq）方法已被用于鉴定最易感染SARS-CoV-2的细胞类型群体。Tucker等人[63]通过表征心脏的细胞组成，分析了原代SARS-CoV-2受体（ACE2）和靶细胞病毒进入辅因子（例如TMPRSS2和组织蛋白酶）的表达分布，以评估确定每种细胞类型的相对“感染潜力”，其结果显示ACE2的表达在微血管系统内壁周细胞中含量最高，在血管平滑肌细胞、成纤维细胞和心肌细胞中表达较低，提示其直接感染新冠病毒可能较低[64]。
新冠病毒感染中最常见的心脏异常是急性心脏损伤（acute cardiac injury, ACI）[60]，定义为心肌肌钙蛋白升高>第99个百分位数[65]，其发生率高达50%危重症和21%住院新冠病毒感染患者，高于其他呼吸道病毒引起的重症患者[66]。He等人[67]收集了2022年12月～2023年2月Omicron大流行以来同济医院2690例诊新冠病毒感染患者进行了回顾性研究，发现心肌损伤占新冠病毒感染患者总数的30.8%，此外，心肌损伤程度也与新冠病毒感染严重程度密切相关，大量研究表明，全身炎症生物标志物、心电图和心脏影像学检查的异常通常见于中度至重度新冠病毒感染疾病[64]。对于危重症新冠病毒感染捐献者而言，器官评估中，应当积极检测心肌损伤指标，以准确地识别新冠病毒感染所致的急性心脏损伤，进而获得更准确的器官功能评估。
随着我国宣布新冠病毒感染“乙类乙管”及世界卫生组织宣布新冠病毒感染“不再构成国际关注的突发公共卫生事件”以来，为了缓解器官短缺现状，我国及许多其他国家均已开展了新冠病毒感染者器官捐献的实践[11,14]。目前已有的大多数研究结果和临床实践均表明新冠病毒核酸阳性捐献者并不会增加受者感染新冠病毒的风险，新冠病毒传播方式上亦无通过血液和捐献器官移植感染新冠病毒的直接证据[12,13,68]。
临床问题8：新冠病毒感染捐献者和新冠病毒阴性捐献者肾脏移植应当遵循怎样的原则进行？
推荐意见8：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的肾脏移植可增加受者新冠病毒感染的风险（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见9：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的肾脏移植可增加受者短期并发症发生率，但具有新冠病毒感染相关死亡原因捐献者的肾脏受者术后短期eGFR低于阴性组（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见10：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，无相关临床病史及临床分型为轻型和中型，建议按照遗体器官捐献流程正常实施捐献（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见11：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，临床分型为重型，核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或经抗病毒治疗新冠病毒核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或转阴，建议按照按遗体器官捐献流程实施捐献。核酸检测高病毒载量（Ct值＜30），建议移植等待者紧急情况下可实施器官捐献。（推荐强度D，证据等级5）
推荐意见12：捐献者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原检测阳性，临床分型为危重型，核酸检测高病毒载量（Ct＜30），不建议捐献器官（推荐强度 D，证据等级 5）。
目前国内外大量的临床研究均表明使用新冠病毒感染捐献者肾脏移植不会导致新冠病毒通过器官移植传播，此外新冠病毒感染捐献者也不会导致术后短期并发症的发生率增加[2,69-72]。Junji等人[70]在美国三个移植中心进行了多中心、前瞻性观察性研究，招募了61名新冠病毒感染捐献者的肾脏受者，进行1：3匹配对照组。结果显示新冠病毒感染捐献者组和阴性捐献者组的平均6个月eGFR差异无统计学意义（55±21 ml/（min·1.73m2）和57±25 ml/（min·1.73m2）；P=0.61）。但是值得注意的是，作者对有无新冠病毒相关死因细化后发现，死于新冠病毒感染以外的原因的新冠病毒感染捐献者的肾脏受者与新冠病毒阴性供体的6个月eGFR无显著差异（58±22 ml（min·1.73m2）和56±25 ml/（min·1.73m2）；P=0.51）[70]。然而，具有新冠病毒感染死亡原因捐献者的肾脏受者的6个月eGFR明显低于新冠病毒阴性捐献者的受者（46±17 ml/（min·1.73m2）和 58±27 ml/（min·1.73m2）；P = 0.03）[70]。此外，在该研究中，未观察到供体与受体之间的新冠病毒传播[70]。克利夫兰诊所回顾性分析了2021年2月1日～2022年1月31日的220例肾脏移植，并分为新冠病毒感染不伴有新冠死亡原因组（n=59），新冠病毒感染伴有新冠死亡原因（n=56），新冠病毒阴性组（n=105）[71]。在中位随访5.7个月时，三组DGF率发生率（10.3%、21.8% 和 21.9%，P = 0.16）、排斥反应发生率（5.1%、0% 和 8.5%，P = 0.07）、移植失败率（1.7%、0 和 0，P =0.35）、死亡率（0.9%、0 和 3.7%；P =0.29）和受者新冠病毒感染诊断（13.6%、7.1% 和 15.2%，P=0.33）均无显著性差异[71]。然而，在多变量分析中，新冠病毒感染伴有新冠死亡原因与较低eGFR 相关[71]。Ji等人[69]分析了美国国家移植登记数据中2020年3月1日～2023年3月30日期间接受肾脏移植的45 912名成年患者。在2年的随访中，没有证据显示供体新冠病毒状态与移植物失败之间的关联性。此外，与新冠病毒阴性供体的肾脏接受者相比，活动性新冠病毒感染捐献者（捐献前7天内核酸阳性）的肾脏接受者移植失败（AHR, 1.03；95%CI，0.78～1.37）或患者死亡（AHR，1.17；95%CI，0.84～1.66）的风险无显著性差异。此外供体新冠病毒阳性与更长的住院时间、较高的急性排斥风险或较高的 DGF 风险无关。另外，一项使用SRTR数据库进行的回顾性研究纳入了2020年3月12日～2021年8月31日555例新冠病毒感染捐献者及同时期的30 822例新冠病毒阴性捐献者的肾脏移植后结果，随访6个月时，两组移植物存活率相当（阳性组95.5%，阴性组95.3%），DGF率接近，多变量Cox比例风险提示捐献者新冠病毒感染状态与移植物存活率无关[72]。上述研究均表明，具有新冠病毒死亡原因的新冠病毒感染者，可能伴随着肾脏的急性损伤，因此，对于危重型及新冠病毒感染死亡病例进行器官捐献中，应当密切关注肾功能。
《新型冠状病毒感染者器官捐献专家共识》中收集了早期新冠病毒感染器官捐献者来源的肾脏移植96例，术前受者均为阴性，在围手术期受者新冠病毒核酸阳性5例（5.2%，5/96），经调查此5例受者术前均有新冠病毒感染患者接触史[11]。目前关于我国新冠病毒感染器官捐献者肾脏移植后的效果的临床研究报道仍就较为匮乏，在未来进一步分析我国奥密克戎变异株传播大背景下新冠病毒感染捐献者肾脏移植后的效果是有必要的。
临床问题9：新冠病毒感染捐献者和新冠病毒阴性捐献者肝脏移植结局是否有差异？
推荐意见13：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的肝脏移植可增加受者新冠病毒感染的风险（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见14：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的肝脏移植可增加受者短期并发症（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见15：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，无相关临床病史及临床分型为轻型和中型，建议按照遗体器官捐献流程正常实施捐献（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见16：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，临床分型为重型，核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或经抗病毒治疗新冠病毒核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或转阴，建议按照按遗体器官捐献流程实施捐献。核酸检测高病毒载量（Ct值＜30），建议移植等待者紧急情况下可实施器官捐献。（推荐强度D，证据等级5）
推荐意见17：捐献者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原检测阳性，临床分型为危重型，核酸检测高病毒载量（Ct＜30），不建议捐献器官；鼻咽拭子新冠病毒核酸检测低病毒载量（Ct≥30），建议移植等待者紧急情况下可实施器官捐献。（推荐强度 D，证据等级 5）
目前针对新冠病毒感染器官捐献者肝脏移植后的临床结局的研究仍相对较少，但亦有研究的实验结论均指向应用新冠病毒阳性器官捐献者肝脏不会导致新冠病毒的传播，亦无明确证据证明新冠病毒感染捐献者肝脏会增加移植后并发症的发生[72-75]。意大利是第一个使用新冠病毒阳性捐献者肝脏移植的国家，一项针对意大利单中心2020年11月～2022年12月的25例新冠病毒阳性捐献者肝脏移植，其结果显示新冠病毒阳性捐献者肝脏移植的1年和2年患者生存率分别为88.5%和88.5%，而新冠病毒阴性捐献者肝脏移植的1年和2年患者生存率分别为94.5%和93.5%，结果无显著性差异（P=0.531）。此外，没有供体至受体新冠病毒传播的证据[74]。但是值得注意的是有3名（12%）患者（对照组7名[2.7%]，P = 0.048）发生肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis, HAT）；新冠病毒感染供体与HAT独立相关（OR 4.85，95% CI 1.10～19.15；P = 0.037）[74]。Saracco等人[74]的后续研究中对2020年11月到2022年3月期间的肝移植受者进行了长期随访，结果显示，没有新冠病毒传播的证据，同时在中位随访 1.5 年时，肝活检和MRCP均证实新冠病毒感染器官捐献者肝脏不会导致术后短期并发症增加。Whitrock等人[75]分析了2021年8月～2022年4月期间20 名新冠病毒阳性捐献者肝移植（17名仅肝脏，3 名同时进行肝肾移植）。再灌注后肝活检中，在10%（2/20）的样本检出新冠病毒RNA，但所有受者在术后第7天鼻咽拭子RT-PCR均阴性，显示新冠病毒阳性捐献者肝脏移植不会导致新冠病毒的传播。Connor等人[73]回顾性分析了2020年4月～2022年12月期间39例新冠病毒阳性捐献者肝脏移植，结果显示新冠病毒阳性供体的肝移植物与受者的总生存率降低无关，亦没有迹象表明新冠病毒从供体传播到受体。Schold[72]统计了SRTR数据库自2020年3月12日～2021年8月31日的移植受者资料，结果显示新冠病毒感染捐献者的147例供肝移植受者中没有报告新冠病毒感染死亡病例。Romagnoli等[76]进行了10例由新冠病毒感染捐献者肝脏移植至10例新冠病毒既往感染或感染症状缓解等具有新冠病毒免疫的肝移植受者，只有2名受者在移植后核酸检测呈阳性，其中1人在移植后21天仍持续阳性。其他8名受者在随访期间均未发现新冠病毒感染。但是值得注意的是，Ashcherkin[77]报道了一例在进行新冠病毒感染器官捐献者来源的肝脏移植后，出现移植物抗宿主病的案例，提示新冠病毒潜在的在移植物抗宿主病的作用。
《新型冠状病毒感染者器官捐献专家共识》中收集了早期新冠病毒感染器官捐献者来源的肝脏移植49例，术前4例受者为新冠病毒核酸阳性，45例受者为新冠病毒核酸阴性，围手术期受者新冠病毒核酸阳性2例（4.4%，2/45），经流行病学专家分析均排除了通过器官移植传播的可能性[11]。目前关于我国进行的新冠病毒感染器官捐献者肝脏移植后的临床效果的研究仍较为匮乏，进一步针对我国奥密克戎株传播的大背景下新冠病毒感染器官捐献者来源的肝脏移植效果进行分析是有必要的。
临床问题10：新冠病毒感染捐献者和新冠病毒阴性捐献者心脏移植结局是否有差异？
推荐意见18：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的心脏移植可增加受者新冠病毒感染的风险（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见19：目前尚无证据表明新冠病毒阳性捐献者来源的心脏移植可增加受者短期并发症（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见20：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，无相关临床病史及临床分型为轻型和中型，建议按照遗体器官捐献流程正常实施捐献（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见21：捐献者14天内鼻咽拭子新冠病毒抗原或核酸检测阳性，临床分型为重型，核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或经抗病毒治疗新冠病毒核酸检测低病毒载量（Ct值≥30）或转阴，建议按照按遗体器官捐献流程实施捐献。核酸检测高病毒载量（Ct值＜30），建议移植等待者紧急情况下可实施器官捐献。（推荐强度 D，证据等级 5）
推荐意见22：捐献者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原检测阳性，临床分型为危重型，核酸检测高病毒载量（Ct＜30），不建议捐献器官；鼻咽拭子新冠病毒核酸检测低病毒载量（Ct≥30），建议移植等待者紧急情况下可实施器官捐献。（推荐强度 D，证据等级 5）
目前，关于亦有大量研究分析了新冠病毒阳性器官捐献者来源的心脏移植的临床结局，几乎所有的研究均表明通过心脏移植不会导致新冠病毒的传播，此外新冠病毒阳性器官捐献者并不增加心脏移植的短期并发症[78-80]。一项使用UNOS数据库分析了36例新冠病毒感染捐献者来源的心脏移植受者中，结果显示新病毒感染捐献者来源的心脏移植受者均无新冠病毒感染死因；此外新冠病毒感染捐献者捐献心脏移植的受者与阴性捐献者捐献心脏移植的受者的住院时间相似（16.5天vs. 17天，P=0.51），出院前排斥率低（8.8% vs 18%，P=0.26）；在新冠病毒感染捐献者捐献心脏移植的受者平均随访89天期间，总死亡率为2.9%，低于与新冠病毒阴性捐献者捐献心脏移植受者的死亡率（8.8%）[78]。Wolfe等人[80]回顾性分析了2020年1月1日～2022年9月30日OPTN数据库中的成人心脏移植受者，其中包括316例新冠病毒阳性（器官捐献前21天内）捐献者，并进行了倾向匹配分析，结果显示新冠病毒阴性、阳性捐献者两组在30天（P=0.46）、6个月（P=0.17）和1年（P=0.07）时生存率相似。DeFilippis等人[79]回顾了2020年4月21日～2022年3月31日期间美国的所有成年（≥18岁）心脏移植受者，共有197例新冠病毒阳性供体，结果显示新冠病毒感染或阴性捐献者在心脏移植后的90天死亡、移植失败或再移植的发生率无显著差异（5.4% vs. 5.6%，P = 0.91）。Tran等人[81]报道了2021年11月～2022年8月期间9例新冠病毒阳性器官捐献者来源心脏移植，平均随访时间为 12.12 ± 3个月，其中1例患者原发性移植物功能障碍死亡，另外8名接受者具有可接受的长期结局，幸存的8名患者均未在随访期间发生 COVID-19 感染。与在同一时期在该中心其他心脏的患者相比，结果无显著性差异。Varela等人[82]报导了Mayo Clinic进行的6例接受了新冠病毒阳性捐献者的心脏移植受者。其中一例心脏移植后出现了继发性移植物功能障碍，需要静脉动脉体外膜肺氧合和再移植；其余5例患者术后情况良好。所有患者均未在手术后出现新冠病毒感染的证据[82]。
值得注意的是，Madan等人[83]使用UNOS数据库分析了2020年5月～2022年6月期间新冠病毒阳性捐赠者来源的心脏移植，并将器官获取前2天内新冠病毒核酸阳性的捐献者细化为“活跃新冠病毒感染”（aCOV）供体，结果显示与来自新冠病毒阴性捐献者相比，来自aCOV供体的心脏移植受者在6个月时的死亡率增加（Cox HR：1.74；95%CI：1.02～2.96；P = 0.043）和 1 年（Cox HR：1.98；95% CI：1.22～3.22；P = 0.006）。已转阴的新冠病毒感染捐献者和新冠病毒阴性捐献者的心脏移植受者的6个月和1年死亡率相似。关于新冠病毒阳性器官捐献者来源的心脏移植守着的远期临床结果仍有待进一步分析。
《新型冠状病毒感染者器官捐献专家共识》中收集了新冠病毒感染器官捐献者来源的心脏移植15例，术前受者新冠病毒核酸均为阴性，围手术期无受者新冠病毒核酸阳性，提示心脏移植不会导致新冠病毒的传播[11]。但是关于我国新冠病毒感染器官捐献者来源的心脏移植术后临床结果的研究目前仍相对不足，进一步对此进行分析是有必要的。
临床问题11：新冠病毒感染捐献者肺脏是否可用于移植？
推荐意见23：肺脏是新冠病毒主要靶器官，新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植具有潜在的新冠病毒传播风险。循环阈值>35或局限于上呼吸道感染的新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植新冠病毒传播风险较低。（推荐强度C，证据等级4）
推荐意见24：捐献者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原检测阳性，临床分型为轻型，移植等待者紧急情况下可实施肺脏捐献（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见25. 捐献者感染新冠病毒，鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原检测阳性，临床分型为中型或重症，不建议肺脏捐献（推荐强度C，证据等级4）。
由于肺脏是新冠病毒的主要靶器官，也是新冠病毒常见的复制场所，因此大多数研究者均认为，新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植具有潜在的新冠病毒传播的风险[84,85]。目前关于新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植的临床研究仍旧较少。Hwang等人[86]选择了2021年10月～2022年8月新冠病毒阳性且Ct >35的供体以评估肺脏移植后的效果，共包括8名新冠病毒阳性捐赠者。其研究结果显示没有观察到新冠病毒供体到受体的传播。短期结局与新冠病毒大流行前文献中报道的结局相当[86]。Asija等人[84]则回顾性分析了UNOS数据库中2020年1月～2022年6月期间进行5270例肺移植，其中包括51例进行了新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植，倾向匹配分析结果显示新冠病毒感染捐献者来源的和新冠病毒阴性捐献者来源的肺脏移植后30天（对数秩P = 0.42）和3个月（对数秩P = 0.42）死亡率没有差异，两组间其他围手术期并发症的发生率相似[84,87]。Eichenberger等人[85]则进行了14例上呼吸道新冠病毒感染（获取前20天内新冠病毒阳性）且下呼吸道新冠病毒阴性的捐献者来源的肺脏移植，移植后所有受者或医护人员均未感染新冠病毒。没有接受者出现意外的急性排斥反应。迄今为止，患者存活率为92%，移植物存活率为93%。关于新冠病毒感染捐献者来源的肺脏移植的新冠病毒传播风险和移植后效果目前研究仍较少尚有待进一步验证。
当前研究的结果支持使用新冠病毒感染者逝世后捐献肝脏、肾脏、心脏等器官进行移植，但在实施过程中要综合考虑OPO、捐献医院、受者移植医院、捐献与移植团队管理、技术和资源配备等因素，肺脏捐献宜慎重并严格标准。在实施过程中要进一步研究新冠病毒感染者器官利用的最佳实践、移植候选者的风险认知和术后处理预案及移植效果预判，为终末期器官疾病患者争取最大移植机会。本指南推荐研究主要基于目前的临床实践和国内外循证医学证据，后期将随着越来越多临床研究的进行会对本指南进行不断地更新和完善。在今后的临床实践中将会对本指南中证据级别不高的临床问题进一步研究，助力提高临床水平。
执笔作者：丁晨光（西安交通大学第一附属医院），栗泽鹏（西安交通大学第一附属医院），李潇（西安交通大学第一附属医院）
Email：xwujun126@xjtu.edu.cn
主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），郑树森（浙江大学医学院附属第一医院），叶啟发（武汉大学中南医院），何晓顺（中山大学第一附属医院），门同义（内蒙古医科大学附属医院），齐海智（中南大学湘雅二医院）， 巨春蓉（广州医科大学第一附属医院）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：丰贵文（郑州大学第一附属医院），王正昕（复旦大学医学院附属华山医院），王伟林（浙江大学医学院附属第二医院），王博（西安交通大学第一附属医院），田野（首都医科大学附属北京友谊医院），吕国悦（吉林大学白求恩第一附属医院），孙永康（山西省人体器官获取与分配服务中心），孙丽莹（首都医科大学附属北京友谊医院），李波（四川大学华西医院），李新长（江西省人民医院），杨扬（中山大学第三附属医院），杨诏旭（空军军医大学西京医院），吴波（无锡市人民医院），何英利（西安交通大学第一附属医院），张水军（郑州大学第一附属医院），张武（树兰（杭州）医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），张雷（海军军医大学长海医院），陈文慧（中日友好医院），陈知水（华中科技大学同济医学院附属同济医院），陈静瑜（浙江大学医学院附属第二医院），范晓礼（武汉大学中南医院），林俊（首都医科大学附属北京友谊医院），周江桥（武汉大学人民医院），项和立（西安交通大学第一附属医院），胡春晓（无锡市人民医院），秦科（桂林市人民医院），夏家红（华中科技大学同济医学院附属协和医院），顾民（南京医科大学第二附属医院），徐骁（浙江大学医学院），徐鑫（广州医科大学第一附属医院），黄洁（中国医学科学院阜外医院），章志丹（中国医科大学附属第一医院），董震（青岛大学附属医院），蒋文涛（天津市第一中心医院），蒋继贫（华中科技大学同济医学院附属同济医院），程颖（中国医科大学附属第一医院），窦剑（河北医科大学第三医院），裴磊磊（西安交通大学医学部公共卫生学院），霍枫（中国人民解放军南部战区总医院）。
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