【摘要】为了进一步规范中国肾脏移植受者细菌感染的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织肾脏移植专家、感染学专家及流行病学专家，在《实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）—总论与细菌性肺炎》的基础上，参考国内外最新的研究成果和临床经验，结合我国肾脏移植受者细菌感染的临床现状，以指导解决临床常见问题为目的，制定《中国肾脏移植受者细菌感染临床诊疗指南》。【关键词】：肾脏移植；细菌感染；预防；诊断；治疗；免疫抑制；指南Abstract：In order to further standardize the diagnosis and treatment of bacterial infection in kidney transplant recipients in China, the Organ Transplantation Branch of the Chinese Medical Association organized kidney transplant experts, infectious experts and epidemiologists to formulate the Diagnosis and Treatment Guide for Bacterial Infection in Kidney Transplant Recipients in China (2023 edition). The guidelines are based on the "Technical Specifications for the Diagnosis and Treatment of Infection after Solid Organ Transplantation (2019 edition) - General and Bacterial Pneumonia", with the purpose of guiding and solving common clinical problems, and with reference to the latest research results and clinical experience at home and abroad, combined with the clinical status of bacterial infection in kidney transplant recipients in China.Keywords：Kidney transplants, Bacterial infection, Precaution，Diagnosis, Treatment，Immunosuppression，Guideline近些年，随着肾脏移植基础研究及临床技术的不断进步，肾脏移植受者的人/肾存活率均得到明显提高。然而，术后感染和恶性肿瘤仍是影响肾脏移植受者长期生存的主要挑战[1]，为此，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家、感染学专家及流行病学专家，参考《实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）—总论与细菌性肺炎》，并结合国内外最新的研究成果和临床经验，共同制定《中国肾脏移植受者细菌感染临床诊疗指南》（以下简称“指南”）。本指南旨在为临床医生提供实用的诊疗建议，帮助改善肾脏移植患者的感染管理，降低感染发生率，提高患者的生存质量，并延长其寿命。尿路感染是肾脏移植术后常见且特有的并发症之一，由于其高发性和独特性，我们已经制定了专门的尿路感染指南进行详细的阐述。此外，关于供体来源感染、多重耐药菌感染、特殊细菌感染等亦有专门指南制定，因此在本章中均不再讨论，以避免重复。一、指南形成方法本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration forTransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN813）。指南范围及临床问题的确定：首先通过指南专家会议对临床关注的问题进行讨论，最终选择出本指南拟解决的18个临床问题，涉及肾脏移植受者细菌感染的预防、诊断、治疗以及肺内细菌感染、血流感染、手术部位感染等方面。文献检索：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“肾脏移植”、“细菌感染”、“诊断”、“治疗”、“预防”等。文献的检索时间为 1992年1月～2024年1月。完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员、统计学专业人员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。推荐意见的形成：本指南采用牛津大学证据分级与推荐意见分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级（表1）。综合考虑证据以及我国肾脏移植受者的心理与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见。经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。表1 证据分级与推荐意见强度分级标准二、肾脏移植受者细菌感染的常见问题临床问题1：肾脏移植受者发生细菌感染的易感因素有哪些？推荐意见1: 肾脏移植受者术后易发生细菌感染，主要是由流行病学暴露和“净免疫抑制状态”等因素决定的（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：肾脏移植受者的感染风险是由多种因素共同作用的，其中最为关键的是受者的流行病学暴露和“净免疫抑制状态”[2]。为充分评估流行病学暴露，移植医生应详细了解受者的各种病原体潜在接触史，因为潜伏病原体常在免疫抑制时激活。肾脏移植受者的“净免疫抑制状态”是一个综合状态，涵盖了所有先天性、获得性、代谢性、手术性和移植相关的免疫抑制因素。这一状态受到多种因素的影响，具体包括：免疫抑制治疗的类型、剂量、疗程和时间（表2）；基础疾病或共存疾病：如糖尿病、尿毒症等，这些疾病本身就会影响免疫功能，进一步增加感染的风险；侵入性装置的使用：如血管通路、尿管、手术引流管等，这些装置的使用可能增加感染的机会；其他影响免疫功能的宿主因素：如中性粒细胞减少、低丙种球蛋白血症和代谢紊乱等，这些因素都可能影响免疫系统的正常功能，增加感染的风险。由于肾脏移植受者免疫系统不健全，容易发生各种病原微生物引起的感染，且感染往往临床表现不典型、发展迅速，所以，对于肾脏移植受者的早期、快速、特异的诊断和强化（早期全覆盖）治疗尤为必要[3]。表2 不同免疫抑制方案相关的感染临床问题2：如何判定降钙素原在肾脏移植受者细菌感染中的诊断价值？推荐意见2: 相比于白细胞计数、C反应蛋白等实验室检查，降钙素原在诊断细菌感染方面更具有特异性（推荐强度A，证据等级1a）。推荐意见3: 建议根据降钙素原检测值的变化曲线来判定受者是否存在细菌感染和做为停用抗菌素的指征之一（推荐强度B，证据等级2a）。推荐意见说明：降钙素原（procalcitonin, PCT）是一种血清生物标志物，能帮助区分细菌感染与其他原因引起的感染或炎症。在病原微生物检验结果出来之前，PCT可初步判断肾脏移植受者是否存在细菌感染。PCT能够很好地区分病毒性与细菌性感染，最快可在数小时内得到检测结果。在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）患者中，PCT对区分细菌与病毒病原体的准确率为65%～70%[4]。有研究表明，在下呼吸道感染患者的治疗流程中，PCT的合理运用结合临床判断可显著减少25%～50%的抗菌素滥用，同时不增加并发症发生或死亡的风险[5-8]。然而，需要注意的是，不是所有细菌感染都会导致PCT升高，而且升高的程度也各有差异。由肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）或流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）等典型细菌导致的PCT升高程度往往大于不典型细菌[4,9,10]。研究发现，某些真菌如耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）[11,12]和假丝酵母菌属（Candida）[13-15]，以及寄生虫病如疟原虫[16,17]也会引起PCT升高。此外，全身性炎症的非感染性原因，如休克、创伤、手术、烧伤和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD），也可能诱导合成PCT，但其与诱导PCT的关联程度较低[18,19]。PCT在检测细菌感染方面的特异性优于其他炎症标志物，如白细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白[20]，然而，假阳性的情况仍有可能出现。对于肾脏移植受者，PCT的基线水平往往偏高，但目前尚未确定PCT用来指导抗菌素治疗的最佳阈值和停用抗菌素的指征[21]。若干国内文献指出，PCT在感染诊断方面具有较高应用价值[22,23]。然而，关于肾脏移植领域的国际研究较为有限。部分肝脏移植与心脏移植的文献表明，PCT在感染诊断中的表现较为中等，其变化趋势或具备一定的诊断意义[24-26]。临床问题3：肾脏移植受者发生细菌感染时的病原学诊断方法有哪些？推荐意见4：细菌培养是细菌感染诊断的首选方法，建议必要时需进行有创性操作来获取病原学诊断标本（推荐强度B，证据等级2c）。推荐意见说明：在肾脏移植受者发生感染后，获取细菌培养或组织活检结果至关重要，是细菌感染诊断的金标准[27,28]。首先，通过细菌培养或组织活检，能够精确地确定感染的病原体。由于肾脏移植受者使用免疫抑制剂，其免疫功能受损，可能使得感染病原体与一般人群有所不同。因此，明确感染病原体的种类对于选择恰当的抗菌素治疗至关重要。其次，细菌培养或组织活检还有助于评估感染的严重程度[29,30]。感染部位和病原体类型的不同，可能要求使用不同类型和强度的抗菌素。通过获取这些结果，医生能够更全面地了解感染状况，从而制定出个性化的治疗方案，避免抗菌素的滥用，减少不必要的药物毒副作用[31,32]。临床问题4：宏基因组学第二代测序技术在肾脏移植受者细菌感染的诊断中有何价值？推荐意见5：二代测序既能检测病原体也能提示耐药基因，必要时及条件允许时，建议应尽早采集疑似感染部位的病原学标本进行二代测序（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：宏基因组学第二代测序（metagenomics next generation sequencing, mNGS）技术以其无偏倚性、广覆盖、快速等优点，成为当前检测致病微生物的先进手段[33]。在实际应用中，该技术不仅能有效应对许多难以培养的或只能通过二代测序才能发现的致病微生物，还能广泛覆盖包括细菌、真菌、寄生虫和部分病毒在内的血流感染病原体，因此已成为血流感染的首选检测方法[34]。值得一提的是，Vladimir等的研究进一步证实，二代测序不仅能准确检测病原体，还能揭示与抗菌素耐药性相关的基因信息[35],这一发现对于指导临床抗感染治疗具有重要意义。特别是在使用糖皮质激素合并感染的人群中，二代测序指导下的抗感染治疗方案的成功率高达81.8%，显著高于传统经验性抗感染治疗的52.6%[36]。根据二代测序原理，可对包括呼吸道定植菌群和引起感染的病原菌同时进行检测。可在24～72 h内鉴定标本中可能存在的常规方法无法鉴定的罕见病原体、病毒等。并可对多重感染进行鉴定[37,38]。目前，二代测序成本仍较高，商业化的二代测序检测产品基于成本的考虑，其相对固定的数据覆盖度（如20 M特异性序列）对不同类型呼吸道临床样本的灵敏度低于荧光PCR等传统分子检测方法。因此，其不能替代传统检测方法（除非加大测序覆盖度使其灵敏度大于传统分子检测方法），而是应作为传统方法无法明确感染病原体时的补充。对于普通呼吸道感染，先完善传统方法的检测；若无法明确且患者病情迁延不愈时，可将二代测序作为首选检测手段[33]。临床问题5：对于肾脏移植受者感染的影像学诊断方法有哪些？推荐意见6：建议采用彩色多普勒超声、CT、MRI等成像技术来明确感染的部位和感染程度及范围等（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：由于免疫抑制治疗削弱了机体对细菌感染的免疫反应，肾脏移植受者在感染时可能仅表现出轻微的症状，但感染可能已经广泛播散[2]。因此，当患者出现疑似感染的情况时，传统的检查方法如胸片等可能无法准确判断感染部位，此时需要借助彩超、CT、MRI等影像技术来尽早明确诊断。临床问题6：肾脏移植受者发生重症细菌感染时，免疫抑制剂如何调整？推荐意见7：建议权衡利弊后可酌情调整免疫抑制方案，以保证受者生命安全为首要目的（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：在重症感染受者的治疗中，免疫抑制剂的管理一直是一个具有挑战性的问题。迄今为止，关于这一问题的处理，业界尚未达成共识[39]。一些研究者主张停止使用免疫抑制剂，以期加速感染的恢复进程。他们认为，减少免疫抑制剂的使用有助于提高患者的免疫功能，从而更有利于对抗感染[40,41]。然而，这一建议并未得到充分证实，其有效性仍需进一步研究。总之，重症感染受者的免疫抑制剂管理是一个复杂且具有争议的问题。停用免疫抑制剂可能会导致患者面临急性排斥反应的风险。在实际治疗中，医生需充分了解患者的病情、移植类型、免疫抑制剂用量等因素，以制定最合适的治疗策略。在减量或停用免疫抑制剂时需综合考虑受者的感染程度、移植肾状况以及受者对于移植肾/生命的诉求等综合情况，进行全面分析，权衡利弊，争取病人的利益最大化。当感染可能危及生命时，在征得受者和家属理解的前提下，可停用免疫抑制剂，必要时切除移植肾脏。临床问题7：目前肾脏移植受者术前/术后可使用何种疫苗来预防细菌感染？推荐意见8：推荐有条件的尚未接种过肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗的肾脏移植等待者和受者接种该疫苗（推荐强度A，证据等级1b）。推荐意见说明：根据美国免疫接种实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）的推荐，所有实体器官移植（solid organ transplantation, SOT）等待者和受者都应接种肺炎链球菌疫苗和脑膜炎球菌疫苗。对于成人SOT等待者和受者，他们可选择以下两种方案之一进行接种：单独接种20价肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine, PCV）或者在接种15价PCV（PCV15），之后至少8周，再接种23价多糖肺炎球菌疫苗（23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine, PPSV23）[42]。对于儿童SOT等待者和受者，同样建议接种肺炎球菌疫苗[43-45]。儿童接种流程参见《免疫缺陷儿童免疫接种》[45]。成人SOT受者在移植术后 3～6 个月可以接种单剂的PCV13，间隔2个月后，接种第1剂PPV23，至少5年后才可接种第2PPV23[46]。多项小型队列研究评估了SOT受者接种肺炎球菌疫苗后的免疫应答[47-49]。尽管大多数SOT受者在接种疫苗后出现了可以检测到的血清学应答，但应答强度通常低于免疫功能正常的患者。例如，一项研究发现，心脏移植后1年的受者接种PPSV23疫苗后，免疫成功率（定义为对9个特定血清型中的8个产生保护性抗体滴度，即>300U/ml）为75%～100%[47]。然而，在这些心脏移植受者中，仅50%达到了对肺炎球菌血清型3的保护性水平，相比之下，健康人群的应答率为91%。此外，比较肾脏移植受者接种PCV7和PPSV23的试验显示，这两种疫苗在免疫原性方面并无显著差异[48,50]。在接种每种疫苗后的8周时，各血清型的抗体应答率均较低（PPSV23为13%～40%，PCV7为17%～50%）[48]。值得注意的是，那些在疫苗接种后8周时充分应答的患者中，仅有42%～85%在3年后仍然对各血清型有应答[50]。肾脏移植受者可以在移植前或移植后进行ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗（MenACYW）和B群脑膜炎球菌疫苗（MenB）的接种[46]。因为使用依库珠单抗会明显增加脑膜炎球菌感染的发生风险[51]，所以建议在使用依库珠单抗前至少2周接种MenACYW和MenB，以提供充足的时间产生免疫反应[46,52]。对于高风险患者，建议每5年接种强化疫苗[53]。临床问题8：如何预防/减少肾脏移植受者导管相关的细菌感染？推荐意见9：建议肾脏移植受者在病情允许的情况下应尽早拔除各种导管，如血管内导管、输尿管支架管等（推荐强度D，证据等级5）。推荐意见说明：在肾脏移植手术及透析过程中，受者通常需留置多种导管以维持生命并提供治疗支持。然而，这些导管在手术后可能成为感染的风险因素。当患者病情稳定且无需继续依赖这些导管进行治疗时，应及时评估并妥善拔除血管内导管[54]。输尿管支架管（双J管）作为预防尿漏、输尿管梗阻等并发症的常用措施，长期留置也容易引发尿路感染。欧洲泌尿学协会的肾脏移植指南，如果放置双J管超过30天，发生尿路感染（urinary tract infection, UTI）的风险会从6%增加到40%，故建议在移植后6周内移除双J管[55]。而根据国内大多数肾移植中心的经验，建议在移植后的2～4周拔除双J管。若在2～4周内发生严重的尿路感染（UTI），应在充分评估泌尿系统并发症风险的基础上，慎重考虑是否需要提前拔除支架[56]。Zawistowski等做了一项针对于移植术后腹膜透析管拔除时间的系统评价，调查了8项观察性研究，结论是所有研究均处于中度至重度偏倚风险，不能确定移植术后腹膜透析管的最佳拔除时间[57]。三、肺部感染肺部细菌感染在肾脏移植受者中较为常见，其发生机制与免疫抑制治疗导致免疫功能低下有关[1]。此外，呼吸道插管操作等也增加了感染的风险。肺部细菌感染还可能由移植受者原有的肺部疾病或潜在的感染源导致。肺部细菌感染对肾脏移植受者的危害性不可忽视。首先，我们不能仅仅依赖发热来判断是否感染，尤其是在临床表现不明显时，感染可能已经广泛播散。其次，肺部细菌感染可能引发严重的呼吸道炎症，导致咳嗽、呼吸困难和胸痛等症状，严重时甚至危及生命。此外，感染还可能影响移植肾的功能恢复，延长患者的住院时间和康复过程，降低生活质量。因此，我们应认识到肾脏移植受者肺部细菌感染的重要性，并采取积极有效的治疗策略[58]。临床问题9：肾脏移植受者肺部细菌感染的特点是什么？推荐意见10：肾脏移植受者肺部细菌感染在免疫抑制治疗状态下，临床表现多样，治疗效果差，疗程长、死亡率高（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：肾脏移植术后1年内约有75%的受者有过不同程度的感染，其中以肺部感染最为常见[59]。肾脏移植开展早期，术后肺部感染的死亡率高达78%。和普通人群发生肺部感染不同，患者发病多无明显征兆，发展快，病情凶险，进展成严重肺部感染后，死亡率更高，其严峻性与危害性已超过排斥反应[1]。随着新型免疫抑制剂的研发应用，肾脏移植术后肺部感染又有了新的特点，需要考虑的影响因素更多，而且更为复杂[58]。因此，早期诊断，全面治疗显得尤为重要[60]。临床问题10：对于医院获得性肺炎的肾脏移植受者，如何经验性选择抗菌素用于初始治疗？推荐意见11：对于医院获得性肺炎，建议喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β-内酰胺类、广谱β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，必要时联合万古霉素等抗球菌药物（推荐强度B，证据等级2b ）。推荐意见说明：医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎，主要发生在移植后早期[61]。医院获得性肺炎常见的病原体包括以革兰阴性杆菌为主的肠杆菌属细菌，尤其是不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及厌氧菌[62]。经验性抗菌药物的治疗应覆盖可能的病原体，并考虑到患者之前的微生物学证据，当地流行病学以及近期抗菌素使用史。在初始经验性用药的同时，观察疗效并等待病原学检测结果，根据病原学结果，改为精准化抗菌药物治疗方案[63]。临床问题11：对于社区获得性肺炎的肾脏移植受者，如何经验性选择抗菌素用于初始治疗？推荐意见12：对于社区获得性肺炎，一般建议使用β-内酰胺类药物或氟喹诺酮类药物作为经验性治疗（推荐强度D，证据等级5）。推荐意见说明：肾脏移植受者的社区获得性肺炎常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和军团菌[58]。随着SOT术后患者使用磺胺甲唑-甲氧苄啶的预防性治疗，诺卡菌肺炎的发生率已经下降。经验性抗菌药物的治疗应考虑到患者之前的微生物学证据，当地流行病学以及近期抗菌素使用史。经验性抗菌素的使用包括头孢菌素类、大环内酯类，喹诺酮类及碳青霉烯类，当有(Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA)肺炎时应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。SOT患者的社区获得性肺炎初始治疗的抗菌药物选择及初始治疗失败后的诊疗流程均可参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[64]。临床问题12：肾脏移植受者发生重症肺部感染时，可选择哪些有创性检查来获取细菌标本进一步明确诊断？推荐意见13：建议选择胸腔积液穿刺、支气管镜肺泡灌洗、支气管镜肺活检、CT引导下经皮肺活检、胸腔镜手术肺活检或开放手术肺活检等有创性检查方式来获取细菌标本，以协助明确诊断（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：有创性检查主要包括胸腔积液穿刺、支气管镜肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）、支气管镜肺活检、CT引导下经皮肺活检、胸腔镜手术肺活检（video‐assisted thoracotomy, VATS)及开放手术肺活检（open lung biopsy, OLB）。具体来说，对于CT提示有肺浸润的患者，经验性抗菌药物治疗无效且常规无创性检查未取得病原学证据时，建议首选BAL；如果BAL仍未明确病原学，建议进行肺活检。对于CT提示有肺部结节的患者，经验性抗菌治疗无效且未取得病原学证据时，建议行肺活检。有相关研究证实，BAL的病原学阳性检出率为39%～77%[65]，其中院内感染肺炎患者和移植后1～6个月出现症状的患者其阳性检出率最高[66]。各种方式的肺活检可以明确肺组织中的病原学。一项关于肾脏移植术后有双侧肺浸润的患者进行OLB的研究，结果提示总体诊断率为85.1%，其中53%的OLB结果导致治疗方案调整。OLB并发症较常见（28.7%），且死亡率较高[67]。四、血流感染血流感染（Bloodstream Infection, BSI）是引起肾脏移植受者感染和死亡的重要原因之一[68]。肾脏移植受者BSI的发生率约为6%～11%，BSI的细菌来源包括尿路感染、切口感染、导管相关感染和供体来源感染等多种途径[69]。其中，肾脏移植受者BSI的最常见原因是尿路感染，此外还有较高比例的BSI与ICU环境以及中心静脉导管相关[70]。BSI引起的器官功能障碍后的病死率极高。然而，目前对肾脏移植术后BSI的流行病学、病原学特征及临床意义的认识仍较缺乏。各移植中心深入了解本中心肾脏移植受者BSI的病原菌特征及其变化趋势，对于实施适当的预防和治疗策略、提高肾脏移植成功率、降低病死率均至关重要。临床问题13：引起肾脏移植受者术后BSI的常见细菌有哪些？推荐意见14：革兰氏阴性菌是肾脏移植受者BSI的主要致病细菌，其中以大肠埃希菌最为常见（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见15：引起肾脏移植受者BSI的革兰氏阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：革兰氏阴性菌是引起肾脏移植受者BSI的主要病原菌，发生率为60%～70%；其中以大肠埃希菌最为常见[71]。国内一项71例肾脏移植术后BSI患者的研究显示，引起肾脏移植受者BSI的致病菌中革兰氏阴性菌占67.9%，其中大肠埃希菌感染最常见占23.5%，其次是鲍曼不动杆菌14.8%，克雷伯菌属、其他肠杆菌、其他非发酵菌各占8.6%。另外，28.4%的BSI出现革兰氏阳性病原菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌最常见占12.4%，其次是金黄色葡萄球菌占11.1%,血液链球菌占2.5%[72]。一项西班牙的肾脏移植受者RESITRA研究队列中，BSI的致病细菌中大肠埃希菌感染占30%，其次是铜绿假单胞菌14%，克雷伯菌属占5%，肠杆菌属占4%，鲍曼不动杆菌占3%。而革兰氏阳性病原菌引起的BSI中，凝固酶阴性葡萄球菌占22%，肠球菌属占5%，金黄色葡萄球菌占3%，与国内资料的常见致病菌类型基本一致[73]。临床问题14：肾脏移植受者BSI的预防措施有哪些？推荐意见16：建议采取严格限制血管内导管的使用、尽早去除输尿管支架管、积极治疗尿路梗阻或反流、预防交叉感染等措施（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：肾脏移植术后BSI的病原菌耐药性强、抗感染治疗效果差，因而预防BSI的发生远比治疗更重要。例如：严格限制静脉导管的使用、尽早去除输尿管支架管、预防交叉感染等均能够有效减少BSI的发生。输尿管支架管是发生BSI的独立危险因素，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染在输尿管支架患者中尤其普遍，减少其使用或在移植后2周内移除支架可以降低BSI的发生率[74,75]。在肾脏移植术前应考虑到尿路功能及解剖因素，比如肾脏移植受者自身存在复杂尿路感染、膀胱输尿管返流、前列腺增生等，术前应治疗尿路感染、纠正解剖异常[76,77]。在移植术后早期对患者更密切的随访，有利于早期诊断和及时处理尿路感染。各移植中心都需要了解导致其移植患者BSI致病菌的流行病学特征、抗菌素敏感性及其变化趋势。临床问题15：肾脏移植受者BSI应用抗菌素的病原学依据是什么？推荐意见17：建议根据血培养以及宏基因组学第二代测序技术检测的病原学结果合理选用抗菌药物（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：及时寻找BSI病因并去除病因是BSI抗菌治疗的前提。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性增加，导致了治疗BSI的难度越来越大。药敏结果显示革兰氏阴性杆菌对半合成青霉素、单环β内酰胺类、磺胺类及第1～4代头孢菌素敏感性呈明显下降（耐药率>40%）[72]。大于一半的大肠埃希菌血液分离株对阿莫西林（78.4%）、复方新诺明（59.5%）、头孢拉定（53%）和阿莫西林克拉维酸（51.9%）均耐药[78]。革兰阳性菌对大环内酯类、青霉素类、磺胺类、林可酰胺类、喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌素敏感性明显下降（耐药率>40%），对大环内酯类、青霉素类、磺胺类及林可酰胺类抗菌素的耐药率已高达60%以上，其中青霉素类的耐药性已高达78.26%，只对利福平、糖肽类及恶唑烷酮类抗菌素敏感[72]。此外，肾脏移植受者BSI中的致病力强的rESKAPE病原体屎肠球菌（Resistant Enterococcus Faecium），金黄色葡萄球菌（Staphylococcus Aureus），肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella Pneumonia），鲍曼不动杆菌（Acinetobacter Baumannii），铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和肠杆菌属细菌（Enterobacter Species），包括耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus, VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、产ESBL超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌（Extended-Spectrum β-Lactamases）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和产ESBL肠杆菌属，约达20%[79]。对于疑似BSI的肾脏移植患者，在拿到病原学依据之前，可根据肾脏移植患者临床表现、实验室结果以及各移植中心血流感染的病原菌分布趋势，选择有效抗菌素可减少盲目性。病原学依据始终是肾脏移植受者BSI诊断中最重要的环节。血液培养是诊断肾脏移植受者BSI的金标准[27]。自2014年mNGS首次被用于临床感染病例的病原学诊断以来，其正越来越广泛地被应用于肾脏移植受体BSI的检测。mNGS可以克服传统检测技术的许多缺点，直接从血液标本中检测病原菌核酸片段，不受抗菌素使用的影响。血培养与血mNGS存在优势互补，尤其在已经接受抗菌素治疗的患者中进行血mNGS作为补充检测有较大价值[33,80]。对疑似BSI受者，应积极进行血培养、药敏试验以及mNGS，根据病原学证据及时更换窄谱敏感抗菌素，控制耐药菌株的扩散和流行，延缓和降低耐药性产生。五、手术切口感染肾脏移植术后切口感染（surgical site infection, SSI）是发生在手术切口部位表浅及深部组织、移植肾以及手术部位腔隙的感染。SSI的发生率大约在3%～11%[81]。由于患者处于免疫抑制状态，患者一旦发生SSI，其死亡率则通常高于常规手术患者，同时，SSI也是引起肾脏移植失败的原因之一。SSI的主要表现为手术切口出现脓性液体，切口处的液体/组织中培养出病原体；或具有感染的症状或体征，包括局部的红、肿、热、痛；部分受者术后可能出现血肿、尿漏、乳糜漏等。肾脏移植术后SSI的的来源与供者来源性感染、受者免疫状态与受者既往存在的感染有关。临床问题16：肾脏移植SSI的常见细菌包括哪些？推荐意见18：SSI的常见细菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌等（推荐强度B，证据等级2b）。推荐意见说明：在肾脏移植术后，由于免疫抑制药物的使用，患者的免疫系统受到抑制，增加了SSI发生的风险。肾脏移植受者的SSI感染病原体，不同于传统的外科手术，还包括供者来源的感染[82]，与肾脏移植受者的免疫状态以及既往感染史密切相关。多重耐药菌，例如头孢菌素耐药革兰阴性肠杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌是发生供者来源SSI的常见病原体[81,83,84]。临床问题17：SSI的外科治疗措施包括哪些？推荐意见19：推荐对浅表感染部位必要时应进行充分开放引流；深部感染部位应借助于外科或介入手段，进行充分引流及清创，必要时可考虑采用负压引流装置。（推荐强度A，证据等级1b）推荐意见说明：一旦明确SSI诊断后，应对肾脏移植受者进行单独的接触隔离，避免加重感染及感染扩散。另外，由于发生SSI的患者营养消耗较大，应加强全身营养及支持治疗，保证患者的体液平衡及营养。对SSI病程较长的患者，应及时切开刀口，充分引流积液及积脓，加强换药处理，充分清创[85]。真空密闭负压引流，已被广泛应用于外科烧伤、骨科开放伤口、溃疡等领域,由于其隔绝外界污染，持续负压吸引以及改善微循环等优势，已有学者将其应用于肾脏移植切口感染的康复[86,87]。近年来，应用噬菌体治疗伤口部位感染尤其是多重耐药菌感染作为一种新型的潜在治疗手段受到越来越多学者的青睐[88,89]。然而，大多数研究仍处于实验室阶段，需要更多的研究和临床试验来验证其在外科手术部位感染治疗中的实际效果。临床问题18：预防肾脏移植SSI的抗菌素应如何选择？推荐意见20：建议选择一代或二代头孢菌素，或β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂合剂，作为预防SSI的抗菌素用药（推荐强度D，证据等级5）。推荐意见说明：对于SSI的预防性抗菌素应用方案，目前认为使用广谱抗菌素如一代或者二代头孢菌素类药物、或广谱抗菌素β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂[90-92]是较为合理的选择。并根据供体、受者本身感染情况以及所处医疗环境的细菌流行病学特点，选用合适的抗菌素。五、小结细菌感染是导致围手术期肾脏移植失败、甚至受者死亡的重要原因之一。如何掌握好排斥和感染之间的平衡，是对每一位移植医生的重要考验。本指南从肾脏移植受者术后细菌感染的特殊性出发，提出了肾脏移植受者细菌感染的诊断、处理原则，并且给肺部感染、血流感染、手术切口局部感染这些肾脏移植术后常见的细菌感染提供指导意见。除了细菌感染以外，关于尿路感染、供体来源的感染、耐药菌的治疗、结核杆菌、艰难梭菌等特殊细菌感染的诊治不是本章指南的主要议题，中华医学会器官移植分会组织了专家制定单独的指南。需要指出的是，移植受者发生细菌感染时，往往同时合并有真菌、病毒的感染，所以移植医生在给患者制定治疗方案时要结合患者全面的病情，同时还要兼顾到保护移植肾的功能。执笔作者：周洪澜 （吉林大学第一医院），林俊（首都医科大学附属北京友谊医院），付绍杰（南方医科大学南方医院），张晓明（山东第一医科大学第一附属医院），王钢（吉林大学第一医院），连鑫（吉林大学第一医院）通信作者：周洪澜 （吉林大学第一医院）Email: hlzhou@jlu.edu.cn薛武军（西安交通大学第一附属医院）Email: xuwujun126@xjt.edu.cn主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），门同义（内蒙古医科大学附属医院），朱有华（海军军医大学附属长海医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）审稿专家（按姓氏笔画排序）：丁小明（西安交通大学第一附属医院），丰贵文（郑州大学第一附属医院），王长安（郑州市第七人民医院），王祥慧（上海市交通大学医学院附属瑞金医院），王强（北京大学人民医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），刘致中（内蒙古包钢医院），孙启全（广东省人民医院），李响（解放军总医院第八医学中心），李新长（江西省人民医院），邱爽（吉林大学公共卫生学院），宋文利（天津市第一中心医院），张雷（海军军医大学第一附属医院），陈劲松（中国人民解放军东部战区总医院），苗芸（南方医科大学南方医院），林涛（四川大学华西医院），金海龙（解放军总医院第三医学中心），周华（山西省第二人民医院），胡小鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），黄刚（中山大学附属第一医院），董震（青岛大学附属医院），程颖（中国医科大学附属第一医院）利益冲突：所有作者声明无利益冲突参考文献[1] 中华医学会器官移植学分会. 实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）——总论与细菌性肺炎 . 器官移植, 2019, 10(4):343-351.[2] FISHMAN J A. 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