指南发布丨原发性肝癌诊疗指南（2024年版）
2024-05-31 10:31:24来源：临床肝胆病杂志阅读：655次
1概述
根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。本指南中的“肝癌”仅指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，之后国家卫生健康委员会医政医管局于2019年12月和2021年12月分别进行了2次更新，并最终修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》发布后，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会，联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国医师协会外科医师分会和中华医学会超声医学分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》（以下简称指南），以更好地规范肝癌的诊疗行为，反映肝癌诊治的最新进展，提升肝癌患者的总体生存率，进一步推动落实并达成中国政府《“健康中国2030”规划纲要》中实现总体癌症5年生存率提高15%的目标。
证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（GRADE）是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统。GRADE系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低4个水平。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2种。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述GRADE分级的指导原则，采用了《牛津循证医学中心分级2011版》（OCEBM levels of evidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（证据等级1～5）（附录A）。在从证据转换成推荐意见的方法上，指南专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合了ASCO指南的分级方案对推荐意见分级做了相应的修改（附录B）。最终将推荐强度分为3个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐（指南正文中分别用推荐A、推荐B和推荐C表示）。强推荐（推荐A）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等程度推荐（推荐B）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐（推荐C）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。
2筛查和诊断
对肝癌高危人群的筛查与监测［超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）检测］，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低患者的死亡风险（证据等级1，推荐A）。肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄>40岁的男性。目前，抗HBV和抗HCV治疗可显著降低肝癌的发生风险，但仍无法完全避免肝癌的发生。由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型aMAP评分（age-male-albi-platelets score），可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（aMAP评分0～50分）、中风险（aMAP评分50～60分）和高风险（aMAP评分60～100分）人群，各组人群肝癌的年发生率分别为0～0.2%、0.4%～1.0%和1.6%～4.0%（证据等级2，推荐B）。此外，基于多变量纵向数据（aMAP、AFP）和循环游离DNA（cfDNA）特征构建的两种新型肝癌预测模型aMAP-2和aMAP-2 Plus，可进一步识别出肝癌发生率高达12.5%的超高风险人群。肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，开展社区、医院一体化的精准筛查新模式，从而有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。高危人群至少每隔6个月进行1次筛查（证据等级2，推荐A）。
2.2 肝癌的影像学检查
不同影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
2.2.1 超声显像
超声显像具有便捷、实时、无创和无辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实性，初步判断良性或恶性。典型肝癌灰阶超声表现为肝内实性占位，圆形或椭圆形，周边常可见低回声的声晕。内部多为低回声，也可表现为等回声、高回声或不均匀回声。灰阶超声还可观察到合并肝硬化的表现，如肝脏回声增粗、肝脏体积缩小、肝表面凸凹不平、门静脉高压等。少数弥漫型肝癌与肝硬化难以区分。
同时，灰阶超声显像可以初步筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。肝内转移灶多表现为肝内肿块周边或肝内其他部位出现大小不等的实性结节，数目不定，直径多<3 cm，周边可见声晕。门静脉、肝静脉及胆管癌栓表现为管腔内低回声。癌栓完全充满门静脉管腔时周边可出现细小侧支循环形成，呈蜂窝样改变。肝静脉癌栓可以延续至下腔静脉甚至右心房。肝癌直接侵犯周邻脏器如胆囊、右肾等，灰阶超声也可观察到肿瘤与上述结构分界不清。
彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。肝癌在彩色多普勒血流成像上表现为病灶内部血流信号增加，呈点状、短线状、树枝状、网篮状、周边环状等多种形态，病灶周围血管可见绕行或受压。脉冲多普勒检测在病灶内部可见动脉性血流信号，阻力指数多>0.6。门静脉、肝静脉及胆管出现癌栓时偶可在癌栓内检出动脉性血流信号。
超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等（证据等级2，推荐A）。
超声对比剂多经外周静脉注射，采用超声造影特异成像技术可追踪对比剂在瘤内、瘤周成像的动态变化。超声对比剂多使用微泡对比剂，微泡内部为惰性气体，其安全性高，过敏反应极少见。目前常用超声对比剂有注射用六氟化硫微泡和注射用全氟丁烷微球。前者为纯血池对比剂，可用于血管期成像；后者可被Kupffer细胞吞噬，形成血管后期成像。血管期包括动脉期（注射对比剂30 s以内）、门静脉期（31～120 s）、延迟期（>120 s）。血管后期一般定义为对比剂注射8 min后。典型肝癌超声造影多表现为病灶动脉期快速高增强，增强时间早于病灶周围肝实质，门静脉及延迟期快速减退为低回声，即“快进快出”增强模式（证据等级1，推荐A）。超声造影表现与病灶大小相关，直径>3.0 cm的肝癌多表现为上述典型增强模式，但少数<2.0 cm者超声造影表现趋于不典型。门静脉及延迟期对比剂消退速度与肿瘤分化程度有关，高分化者消退慢而低分化者消退较快。
由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌发生发展不同阶段，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生、高度异型增生合并局部癌变、早期肝癌、进展期肝癌等的血流变化并辅助诊断，因此超声造影还可用于肝癌高危人群的筛查以及用于监测肝内结节的演变情况。有肝癌高危风险的患者可以考虑采用超声造影肝脏影像报告与数据系统（LI-RADS）提高肝癌诊断的特异性（证据级别3，推荐B）。
肿瘤在超声造影延迟期或血管后相多表现为低增强，与周围肝实质分界明显，因此超声造影尤其适用于肝内多发微小病灶的检出、消融或手术后监测以早期发现复发灶。当肝内病灶延迟期或血管后期表现为低增强时，可在10 min后再次注射超声对比剂，观察病灶动脉期有无增强，进而判断病灶的有无及性质。血管后期对比剂（如注射用全氟丁烷微球）因为显影时间长（30～120 min），适合用于病灶的检出。
超声造影可用于肿瘤消融的术前规划、穿刺引导、消融后即刻评估和追踪随访；消融即刻评估有助于及时发现未完全消融的残留病灶，及时补充治疗。定量超声造影可测量对比剂到达时间、达峰时间、渡越时间、峰值强度、血流灌注量等指标，可用于评估系统抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）后的疗效以及在早期预测患者对系统抗肿瘤治疗的反应性，辅助临床决策。
超声联合动态增强CT、MRI扫描的影像导航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位提供了有效的技术手段（证据等级3，推荐B）。超声融合影像导航在肝癌消融术前计划、术中监测及安全边缘判断、术后即刻评估疗效中具有一定价值。融合导航中使用超声造影能进一步提高准确性，特别是针对微小病灶、等回声病灶和较大病灶的消融范围的评估。
超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息（证据等级3，推荐B）。定量超声技术可测量非酒精性脂肪性肝病肝内脂肪含量，为非酒精性脂肪性肝病相关肝癌的预警提供辅助信息。多模态超声显像技术的联合应用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到了重要作用。术中超声（超声造影）、腹腔镜超声（超声造影）在肝外手术中的应用也越来越普及，能帮助检出隐匿性微小病灶、判断手术切除范围和切缘情况。高频超声有助于发现肝包膜下或位置较表浅的隐匿病灶。超声影像组学对肝癌的鉴别诊断、预测肝癌微血管浸润等生物学行为、选择治疗手段等有一定的意义。随着人工智能技术发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息建立肝癌智能预测模型，精准预测肝癌的复发转移，有望为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理决策。
2.2.2 CT和MRI
动态增强CT、MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。肝脏动态增强MRI具有无辐射、组织分辨率高、多方位多序列动态增强成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。动态增强MRI对直径≤2.0 cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT（证据等级1，推荐A）。动态增强MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强CT具有优势。采用动态增强MRI扫描评价肝癌治疗疗效时，可使用实体瘤临床疗效评价标准（mRECIST）加T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。
CT/MRI（非特异性钆类对比剂）动态增强三期扫描包括：动脉晚期（门静脉开始强化，通常注射对比剂后约35 s扫描）、门静脉期（门静脉已完全强化，肝静脉可见对比剂充盈，肝实质通常达到强化峰值，通常注射对比剂后60～90 s扫描）、延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门脉期，肝实质可见强化但低于门脉期，通常注射对比剂后3 min扫描）。肝细胞特异性MRI对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强四期扫描包括：动脉晚期（同上）、门静脉期（同上）、移行期（肝脏血管和肝实质信号强度相同，肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生，通常在注射Gd-EOB-DTPA 2～5 min后扫描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管，对比剂经由胆管系统排泄，通常在注射钆塞酸二钠12～20 min后扫描；肝功能正常者，一般肝胆特异期12～15 min扫描，而肝功能明显降低者，一般只需延迟20 min即可）。
肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”强化方式（证据等级1，推荐A）。动态增强CT和MRI动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。“快进”在动脉晚期观察，“快出”在门静脉期及延迟期观察。Gd-EOB-DTPA通常在门静脉期观察“快出”征象，但移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。
Gd-EOB-DTPA增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。但仍有5%～12%分化较好的肝癌，尤其是小肝癌（直径≤2.0 cm），肝胆特异期可见肿瘤部分呈吸收对比剂的稍高信号。
动态增强MRI扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0 cm肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长（6个月内病灶最大直径增大50%）进行综合判断（证据等级3，推荐B）。包膜样强化的定义为：光滑，均匀，边界清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门静脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。
直径≤1.0 cm的肝癌定义为亚厘米肝癌（scHCC）。根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%，明显高于直径1.0～2.0 cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）。在高危人群中，排除确定的良性病变后，推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC（证据等级2，推荐B），尤其适用于合并肝硬化的患者，同时有助于与高度异型增生结节等癌前病变相互鉴别。
目前CT平扫及动态增强扫描除常应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积状况及肿瘤存活有一定优势，特别是有助于决定是否需要再次TACE治疗。基于术前CT的影像组学技术也可以用于预测首次TACE治疗的疗效。同时，借助CT后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量。三维可视化重建技术可以进行肝脏分叶分段处理，术前模拟手术，辅助医生制定最优手术方案。
基于肝癌动态增强CT和/或MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预测等）。对于术前预测肝癌微血管侵犯（MVI），影像学征象特异性高但敏感性较低，人工智能（包括影像组学和深度机器学习模型）是术前预测MVI的可能突破点（证据等级3，推荐B）。
2.2.3 数字减影血管造影
数字减影血管造影（DSA）是肝癌患者血管内介入治疗前必须进行的检查，常采用经选择性或超选择性肝动脉插管进行。DSA检查可以清楚显示肝动脉解剖和变异以及肿瘤血管、染色，明确肿瘤数目、大小及其血供丰富程度。DSA联合锥形线束CT（CBCT）可更清楚显示肿瘤病灶、提高小肝癌的检出率，明确肿瘤供血动脉分支的三维关系、指导肿瘤供血动脉分支的超选择性插管（证据等级2，推荐A）。经肠系膜上动脉或脾动脉的间接门静脉造影，可以评价门静脉血流和门静脉主干或一级分支癌栓栓塞等情况。
2.2.4 核医学影像学检查
（1）正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，通过1次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移（证据等级1，推荐A）；②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据等级2，推荐B）；③对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确（证据等级2，推荐A）；④指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后（证据等级2，推荐B）。PET/CT对肝癌的诊断灵敏度和特异度有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。采用碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等对比剂PET显像可以提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET/CT显像具有互补作用。镓-68或氟-18标记的成纤维激活蛋白抑制剂- 04（68Ga-DOTA-FAPI-04/18F-NOTA-FAPI-04）PET/CT可有效提高癌原发灶、转移灶的诊断灵敏度，尤其是中高分化肝细胞癌及肝内胆管癌，补充18F-FDG PET/CT显像的不足（证据等级3，推荐C）。
（2）单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）：SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可以同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级3，推荐B）。
（3）正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）：1次PET/MRI检查可以同时获得解剖结构、动态增强MRI信息及PET功能代谢信息，提高肝癌诊断的灵敏度（证据等级4，推荐C）。
2.3 肝癌的血液学分子标志物
血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP轻度升高者，应结合影像学检查或作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。异常凝血酶原［protein induced by vitamin K absence/antagonist-Ⅱ（PIVKA Ⅱ）或des-gamma carboxyprothrombin（DCP）］、血浆游离微小核糖核酸（microRNA）和血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清AFP阴性人群。基于性别、年龄、AFP、PIVKA Ⅱ和AFP-L3构建的GALAD模型在诊断早期肝癌的灵敏度和特异度分别为85.6%和93.3%，有助于AFP阴性肝癌的早期诊断（证据等级1，推荐A）。目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类GALAD模型（C-GALAD、GALAD-C、C-GALAD Ⅱ等）用于肝癌的早期诊断。另外，基于性别、年龄、AFP、PIVKA Ⅱ构建的简化的GAAD模型及ASAP模型与GALAD模型诊断效能类似（证据等级1，推荐A）。基于7个microRNA组合的检测试剂盒诊断肝癌的灵敏度和特异度分别为86.1%和76.8%，对AFP阴性肝癌的灵敏度和特异度分别为77.7%和84.5%（证据等级1，推荐A）。
近年来，“液体活检”包括循环游离microRNA、循环肿瘤细胞（CTC）、cfDNA、循环肿瘤DNA（ctDNA）、游离线粒体DNA、游离病毒DNA和细胞外囊泡等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值（附录C）。
2.4 肝癌的穿刺活检
具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1，推荐A），特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤破裂出血、播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝癌分子分型，为明确肝病病因、指导治疗、判断预后和进行研究提供有价值的信息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在风险以及医师操作经验综合评估穿刺活检的必要性。
肝病灶穿刺活检通常在超声或CT引导下进行，可以采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织。其主要风险是可能引起出血和肿瘤针道种植转移。因此，术前应检查血小板和出凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。穿刺路径应尽可能经过正常肝组织，避免直接穿刺肝脏表面结节。穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断也存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2 cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果并不能完全排除肝癌的可能，仍需观察和定期随访。对于活检组织取样过少、病理结果不支持但临床上高度怀疑肝癌的患者，可以重复进行肝病灶穿刺活检或者密切随访。
要点论述：
（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌的早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次筛查。
（2）动态增强CT、MRI扫描、Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查以及超声造影是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏动态增强MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像手段。
（5）PET/CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴性人群，可以借助DCP、基于7个microRNA组合的检测试剂盒、AFP-L3进行早期诊断。
（7）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
2.5 肝癌的病理学诊断
2.5.1 肝癌病理学诊断术语
原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。
（1）HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。
（2）ICC：是指肝内胆管衬覆上皮细胞和胆管旁腺发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。2019版《WHO消化系统肿瘤分类》已不推荐对ICC使用胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）的病理学诊断名称，且不推荐对细胆管癌使用细胆管细胞癌（cholangiolocellular carcinoma）的病理学诊断名称。组织学上可以分为：①大胆管型ICC：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则，周围可见黏液腺体；②小胆管型ICC：起源于小叶间胆管及隔胆管，腺管口径较小，排列较规则；③细胆管癌：起源于肝闰管或细胆管，癌细胞呈小立方形，在透明变性的胶原纤维间质内呈松散的成角小导管或分枝状排列；④胆管板畸形型ICC：肿瘤腺管呈不规则囊状扩张，管腔内含乳头状突起。有研究显示，大胆管型ICC的生物学行为和基因表型特点与其他类型ICC有所不同，临床预后更差。
关于HCC和ICC分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证阶段。新近研究表明，EB病毒相关的ICC具有特殊的临床病理、免疫微环境及分子特征，并对免疫检查点抑制剂治疗有较好的获益，推荐采用EB病毒编码小核糖核酸（EBER）原位杂交检测来筛选免疫检查点抑制剂治疗获益人群；而丙糖磷酸异构酶1（TPI1）在ICC组织中高表达是评估术后复发转移风险的有用指标。
（3）cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为cHCC-CCA的病理学诊断标准，但是目前还没有国际统一的cHCC-CCA两种组织学成分占比的病理诊断标准，有待于大样本多中心研究。为此，建议在cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，并注意分别对HCC及ICC成分进行组织学分级及亚型分型、MVI分级、淋巴管侵犯，以供临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。对于某种肿瘤成分占比极少时慎用cHCC-CCA的诊断。
2.5.2 肝癌病理诊断规范
肝癌病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处理要点：①手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，是否曾接受转化/新辅助治疗以及方案与周期，对手术切缘和重要病变可以用染料或缝线加以标记；②尽可能在离体30 min以内将肿瘤标本完整地送达病理科，由病理医师切开固定。组织库留取标本时应在病理科的指导下进行，以保证取材的准确性，并应首先满足病理诊断的需要；③10%中性缓冲福尔马林溶液固定12～24 h。
（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，要求采用“7点”基线取材法（图1），在肿瘤的12点、3点、6点和9点时钟位上于癌与癌旁肝组织交界处按1∶1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁）和>1 cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。肝脏最近切缘及单独送检的门静脉栓子需分别取材。ICC标本还应对胆管切缘进行取材。对于单个肿瘤最大直径≤3 cm的小肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量酌情增加取材（证据等级3，推荐B）。
注： A、B、C、D：分别对应肿瘤12点、3点、6点和9点时钟位的癌与癌旁肝组织交界处；E：肿瘤区域；F：近癌旁肝组织区域；G：远癌旁肝组织区域。
图1 肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图
2.5.3 肝癌病理检查要点
（1）大体标本观察与描述：对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。
（2）显微镜下观察与描述：对所有取材组织全面观察，肝癌的病理诊断可参照2019年《WHO消化系统肿瘤分类》，重点描述以下内容：HCC的分化程度可以采用国际上常用的Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法或WHO推荐的高中低分化。HCC的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型、团片型等；HCC的特殊组织学类型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等。双表型HCC在临床、影像学、血清学、癌细胞形态和组织结构上均表现为典型的HCC特征，但免疫组化标记显示同时表达肝细胞性标志物和胆管上皮标志物，这类HCC的侵袭性较强，对瑞戈非尼治疗可能敏感。转化/新辅助治疗后手术切除标本还应观察肿瘤坏死和间质反应的程度和范围；肝癌的生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准，并注意描述肝细胞脂肪变性所占比例，以及脂肪性肝病的诊断和鉴别诊断。
（3）MVI诊断：MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在ICC可有淋巴管侵犯。MVI病理分级方法：M0：未发现MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤1 cm）；M2（高危组）：M2a定义为>5个近癌旁MVI，且无远癌旁MVI；M2b定义为MVI发生于远癌旁肝组织（>1 cm）（图2）。MVI各组患者的术后复发转移风险依次增加，临床预后依次降低。MVI和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI病理分级。MVI是评估肝癌复发转移风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为组织病理学常规检查指标。MVI病理分级是建立在“7点”基线取材的基础上，当送检标本不能满足“7点”基线取材时，应在MVI分级时加以说明（证据等级2，推荐A）。
注： MVI为微血管侵犯。
图2 微血管侵犯病理分级标准
2.5.4 免疫组织化学检查
肝癌免疫组化检查的主要目的是：①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；②HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；③原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌标志物在诊断特异度和灵敏度均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。
（1） HCC常用的免疫组化标志物
以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区分肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。
①精氨酸酶-1：肝细胞胞浆/胞核染色。
②肝细胞抗原：肝细胞胞浆染色。
③肝细胞膜毛细胆管缘特异性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。
以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。
①谷氨酰胺合成酶：HCC多呈弥漫性胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β-catenin突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在高级别异型增生结节为中等强度灶性染色，阳性细胞数<50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性的不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。
②磷脂酰肌醇蛋白-3：HCC胞浆及胞膜染色。
③热休克蛋白70：HCC胞浆或胞核染色。
④CD34：CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肿瘤实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点，如HCC为弥漫型、ICC为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。
（2） ICC常用的免疫组化标志物
①ICC通用免疫组化标志物：细胞角蛋白7、细胞角蛋白19、黏蛋白1、上皮细胞黏附分子。
②大胆管型ICC：S100钙结合蛋白、黏蛋白5AC等。
③小胆管型ICC：C反应蛋白、神经性钙黏蛋白、神经细胞相关黏附分子（CD56）。
（3） cHCC-CCA常用的免疫组化标志物
HCC和ICC两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD117和上皮细胞黏附分子（EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。
2.5.5 分子病理检测
肝癌分子病理检测的主要目的是：辅助诊断HCC特殊亚型；ICC常用靶向/免疫治疗药物的筛选。根据分子病理检测在肝癌诊断中的应用，不仅可以鉴别出HCC特殊亚型及筛选出ICC靶向/免疫治疗药物，指导临床预后监测及个体化治疗，同时还可以加深HCC特殊亚型及ICC的病理认识，临床可以依据分子病理改变对患者进行分层管理。
（1）HCC常用的分子病理诊断标志物：
①纤维板层型HCC：具有DNAJB1-PRKACA基因融合。
②硬化型HCC：具有结节性硬化症1/2基因突变。
（2）ICC常用的靶向/免疫治疗标志物：
①大胆管型ICC：常见人类表皮生长因子受体2基因扩增、BRAF V600E基因突变、神经营养因子受体络氨酸激酶基因融合、RET基因融合、微卫星高度不稳定性、高肿瘤突变负荷等。
②小胆管型ICC：常见成纤维生长因子受体2基因突变（重排或融合）与异柠檬酸脱氢酶1/2基因突变。
2.5.6 转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估
（1）标本取材：对于临床标注有术前行转化/新辅助治疗的肝癌切除标本，可以按以下流程处理：在瘤床（肿瘤在治疗前所处的原始位置）最大直径处切开并测量三维尺寸，详细描述坏死及残存肿瘤范围及占比。直径≤3 cm的小肝癌应全部取材；而直径>3 cm的肿瘤应在最大直径处按0.5～1.0 cm间隔将肿瘤切开，选择肿瘤残留最具代表性的切面全部取材，其他切面选择性取材。注意在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以相互对照，可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。
（2）镜下评估：主要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种成分比例，包括存活肿瘤、坏死区域、肿瘤间质（纤维组织及炎细胞）。肿瘤床的这3个面积之和等于100%。在病理报告中应标注取材蜡块数量，在评估每张切片上述3种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比，并在病理报告中注明。
（3）病理学评估：病理完全缓解（pCR）、明显病理缓解（MPR）评估是评价术前治疗疗效和探讨术后合理干预的重要病理指标。
①pCR：是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存活肿瘤细胞。
②MPR：是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。在肺癌研究中常将MPR定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%，这与肝癌术前经TACE治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结果也相同。但是在转化/新辅助治疗的肝癌切除样本中，肿瘤床残留肿瘤细胞减少到多少有临床意义，目前尚无明确定论，一般认为应至少减少50%以上。建议对初诊为MPR的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。
（4）对于免疫检查点抑制剂治疗后肝癌标本，注意描述淋巴细胞浸润程度及三级淋巴结结构，同时注意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝损伤，包括肝细胞损伤、小叶内炎症及胆管炎等。
2.5.7 肝癌病理诊断报告
主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查、病理诊断名称和MVI分级等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议（附录D）。此外，还可以酌情开展多结节性/复发性肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查，提供临床参考。
要点概述：
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持肿瘤组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。
（3）肝癌病理诊断报告内容应规范全面，应特别重视描述影响肝癌预后的重要因素，如肝癌的组织学类型、分化程度、浸润性生长方式、MVI病理分级以及具有靶向治疗指导意义的靶点的分子病理检测等。
（4）关注转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估。
2.6 肝癌的临床诊断及路线图
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血液学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图3）。
注： 典型表现为动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉期、延迟期或移行期强化下降，呈“快进快出”的强化方式。不典型表现为缺乏动脉期病灶强化，门静脉期、延迟期或移行期无廓清， 甚至持续强化等。MRI，磁共振成像；CT，计算机断层扫描；CEUS，超声造影；EOB-MRI，肝细胞特异性对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）增强磁共振扫描。血液学分子标志物包括血清AFP、DCP、7个microRNA组合。AFP（+）为超过血清AFP检测正常值。
图3 肝癌诊断路线图
（1）肝癌高危人群，至少每隔6个月进行1次超声显像及血清AFP检测，发现肝内直径≤1 cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影3种检查中至少1项检查以及Gd-EOB-DTPA增强MRI检查同时显示“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若不符合上述要求，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。
（2）肝癌高危人群，随访发现肝内直径1～2 cm结节，若动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI的4种检查中至少2项检查有典型的肝癌特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若上述4种影像学检查无或只有1项典型的肝癌特征，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。
（3）肝癌高危人群，随访发现肝内直径>2 cm结节，若动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI的4项检查中至少1项检查有典型的肝癌特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。
（4）肝癌高危人群，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；若动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI的4种检查中至少1项检查有典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌；如上述4种影像学检查未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤的前提下，应每隔2～3个月进行1次影像学复查，同时密切随访血清AFP、DCP、7个microRNA组合变化。
3肝癌的分期
肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分期方案，如：巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病学会（JSH）分期和亚太肝病研究学会（APASL）分期等。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体能状态（PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期，具体分期方案描述见图4。
注： PS，患者体能状态； CNLC，中国肝癌分期；MDT，多学科诊疗团队；TACE，经导管动脉化疗栓塞术。系统抗肿瘤治疗包括一线治疗：阿替利珠单克隆抗体+贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体+贝伐珠单克隆抗体类似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠单克隆抗体、多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼、FOLFOX4。二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单克隆抗体（血清AFP水平≥400 μg/L）、帕博利珠单克隆抗体、卡瑞利珠单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体。
图4 中国肝癌临床分期与治疗路线图
CNLC Ⅰa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅰb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径>5 cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅱa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径>3 cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅱb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个，不论肿瘤直径大小，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，不论肿瘤直径大小和数目，有影像学可见血管癌栓而无肝外转移。
CNLC Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，但有肝外转移。
CNLC Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，不论有无肝外转移。
4治疗
4.1 外科治疗
4.1.1 肝切除术的基本原则
4.1.2 患者的全身情况、肝脏储备功能评估及随访
4.1.3 肝癌切除的适应证
4.1.4 肝癌根治性切除标准
4.1.5 手术切除技术
4.1.6 手术为基础的综合治疗策略
（1） 肝癌的转化治疗
（2） 肝癌的新辅助治疗
（3） 肝癌术后辅助治疗
4.1.7 肝移植术
（1） 肝癌肝移植适应证
（2） 肝癌肝移植术后复发转移的预防和治疗
4.2 消融治疗
4.2.1 目前常用消融治疗手段
4.2.2 基本技术要求
4.2.3 对于直径3～5 cm的肝癌治疗选择
4.2.4 肝癌消融治疗后的评估和随访
4.2.5 肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗
4.3 经动脉介入治疗（研究进展见附录E）
4.3.1 TACE的基本原则
4.3.2 TACE适应证
4.3.3 TACE禁忌证
4.3.4 TACE操作程序要点和分类
4.3.5 TACE术后常见不良反应和并发症
4.3.6 TACE的疗效评价
4.3.7 影响TACE疗效的主要因素
4.3.8 随访及TACE间隔期间治疗
4.3.9 以TACE为基础的综合治疗
4.3.10 HAIC
4.4 放射治疗
4.4.1 外放射治疗
（1） 外放射治疗适应证
（2） 外放射治疗禁忌证
（3） 外放射治疗实施原则与要点
（4） 放疗疗效评估
4.4.2 质子束放射疗法与内放射治疗
4.5 系统治疗
4.5.1 一线系统抗肿瘤治疗
4.5.2 二线系统抗肿瘤治疗
4.5.3 系统抗肿瘤治疗的选择
4.5.4 系统抗肿瘤治疗的疗效评价
4.5.5 中医传统方药治疗
（1） 中国医药学方药分阶段治疗
（2） 现代中药制剂治疗
（3） 中医药现代特色诊疗技术
4.5.6 抗病毒治疗及其他保肝治疗
4.5.7 对症支持治疗
4.6 肝癌自发破裂的治疗
5声明
名誉主任委员：汤钊猷 刘允怡 郑树森 王学浩 陈孝平 董家鸿 窦科峰 滕皋军
主任委员：樊 嘉
执行主任委员：周 俭
副主任委员： 秦叔逵 蔡秀军 沈 锋 蔡建强 李 强 王伟林 陈敏山 孙惠川 陆骊工 吴 泓
介入及局部治疗学组组长：滕皋军
副组长：韩国宏 颜志平 王茂强 刘瑞宝 郭金和 曾昭冲 梁 萍 邵国良
内科及系统治疗组组长：秦叔逵
副组长：任正刚 侯金林 张艳桥 刘秀峰 潘宏铭 毕 锋
外科学组组长：周俭
副组长：周伟平 刘连新 文天夫 匡 铭 张必翔 陶开山
影像学组组长：曾蒙苏
副组长：梁长虹 陈 敏 严福华 徐辉雄 谢晓燕 居胜红
病理学组组长：丛文铭
副组长：纪 元 云径平 李增山
朱继业 朱康顺
秘书长：孙惠川
副秘书长：王 征 史颖弘 刘 嵘 张 岚
https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH240508
中华人民共和国国家卫生健康委员会 . 原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(5): 893-918