重磅发布｜国内首部《慢性肾脏病相关心肌病综合管理中国专家共识（2024版）》发布！

 共识发布现场

慢性肾脏病（CKD）相关心肌病发病率高，严重影响患者预后，此类患者的综合管理是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学、影像学专家组成的专家共识编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床经验，系统介绍了CKD相关心肌病的定义、危险因素、发病机制、诊断、筛查、综合管理（生活方式、血压、贫血、CKD矿物质及骨代谢异常（CKD-MBD）、肾脏替代治疗）及预防等内容。目的在于指导、规范CKD相关心肌病的管理，提高医务人员对该疾病的认识及临床诊疗水平。

实践要点1.1：CKD相关心肌病定义为由于CKD相关因素导致的心肌损伤和/或功能障碍（需排除原发性心肌病、其他心血管疾病和全身系统性疾病，如淀粉样变、Fabry病等）。

实践要点1.2：CKD相关心肌病的主要特征为左心室心肌肥厚（LVH）和左心室质量指数（LVMI）增加，伴或不伴左心室舒张和/或收缩功能障碍。

实践要点1.3：CKD相关心肌病组织学上常存在心肌纤维化。

实践要点2：我们推荐对CKD患者常规筛查心肌病相关的常见危险因素，寻找可改善的危险因素并给予控制（如控制高血压、降低蛋白尿、减轻水钠潴留、控制透析间期容量增长、清除尿毒症毒素、纠正CKD相关并发症等），从而延缓CKD相关心肌病的发生或减轻该病的进展及严重程度。

实践要点3.1：我们建议对有心脏特异性症状和/或CKD G3b以后的CKD患者启动诊断流程并常规筛查是否患有CKD相关心肌病。

诊治流程详见图1。

 图1 CKD相关心肌病诊治流程图

实践要点3.2：我们推荐在CKD G3b以后患者每6～12月检测1次血清标志物，如血浆N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平等，如果NT-proBNP＞125 pg/ml，则应进行经胸超声心动图检查。

实践要点3.3：我们推荐CKD G1～3a患者应该每12～24月进行1次心电图及经胸超声心动图检查；CKD G3b以后，患者应该每6～12月进行1次心电图及经胸超声心动图检查。

实践要点3.4：我们推荐在CKD G3b以后，有条件的患者可进行1次心脏磁共振成像检查。

CKD相关心肌病患者影像学检查方法详见表1。

CKD相关心肌病的筛查意见及诊断流程详见表2及图1。

表1 CKD相关心肌病患者影像学检查方法总结

表2 CKD相关心肌病筛查频率推荐

实践要点3.5：我们推荐CKD伴高血压患者应该每6～12月行24 h动态血压监测来准确诊断血压控制不足。

实践要点4.1：我们推荐CKD相关心肌病患者常规、规律进行心功能评价。

实践要点4.2.1：我们推荐对于超重的CKD患者应当均衡饮食，将身体质量指数保持在合适范围（＜25 kg/m²）。

实践要点4.2.2：我们建议CKD相关心肌病患者限制饮食中钠的摄入＜3 g/d（食盐摄入量＜6 g/d），其中维持性血液透析患者建议限制饮食中钠的摄入＜2 g/d。

实践要点4.2.3：我们建议所有CKD患者（包括透析患者）保持积极的生活方式，在专业指导下运动康复。

实践要点4.3.1：我们推荐CKD相关心肌病合并高血压的非透析患者血压治疗目标为：在标准化诊室血压测量的情况下应低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压（SBP）＜120 mmHg更佳。

实践要点4.3.2：我们推荐CKD相关心肌病合并高血压的血液透析患者透析前血压靶目标值：年龄＜60岁者＜140/90 mmHg，年龄≥60岁者＜160/90 mmHg；透析后血压应≥120/70 mmHg；建议腹膜透析患者持续控制血压＜140/90 mmHg。

实践要点4.3.3：CKD相关心肌病合并高血压的非透析患者的药物选择：为了达到治疗的目标，通常需要联合使用多种药物。初始降压治疗应包括一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB联合应用。

实践要点4.3.4：我们推荐CKD相关心肌病高血压患者合并射血分数降低的HF（HFrEF）首选血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如仍未能控制高血压,推荐钙离子通道阻滞剂。

实践要点4.3.5：我们推荐CKD相关心肌病高血压患者合并射血分数保留的HF（HFpEF）：虽然暂无证据表明ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可降低此类患者的死亡率和改善预后,但用于降压治疗仍值得推荐,如仍未能控制高血压,推荐应用钙离子通道阻滞剂。

实践要点4.3.6：在CKD G3及以上的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型。

实践要点4.3.7：对于非透析依赖CKD和尚有残余肾功能的CKD G5D患者，我们推荐在容量负荷过重的CKD相关心肌病患者应用利尿剂（噻嗪类、襻利尿剂和保钾利尿剂），同时应该监测容量状况和电解质。

常见心血管获益的降压药物种类及副作用，见表3。

表3 常见心血管获益的降压药物种类及副作用

实践要点4.3.8：我们推荐CKD相关心肌病患者应该早期使用改善心肌重构、抑制心肌纤维化、炎症和氧化应激，控制心力衰竭症状、改善心血管结局的药物。

实践要点4.4.1：对于CKD相关心肌病患者，我们推荐血红蛋白（Hb）的目标值维持在110～120 g/L。

实践要点4.4.2：对于CKD相关心肌病患者，我们建议在Hb＜100 g/L时开始使用红细胞生成刺激剂（ESAs），前提是转铁蛋白饱和度（TSAT）＞20%且铁蛋白＞200 ng/ml；如合并难以控制的高血压和/或Hb≥90 g/L且合并HF则不推荐ESAs。

实践要点4.4.3：对于CKD相关心肌病患者，我们建议在Hb＜100 g/L时可以应用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）纠正贫血。

实践要点4.4.4：对于CKD相关心肌病合并贫血的患者，如TSAT≤20%且铁蛋白≤200 ng/ml，我们推荐补充铁剂。特别是合并有症状的慢性HF患者，应该每年通过测量血清铁蛋白和TSAT评估是否存在铁缺乏。补铁3个月后，应重新评估铁状态，并根据需要提供进一步补充。

实践要点4.4.5：我们推荐CKD相关心肌病合并慢性HF患者,补充铁剂治疗时，以静脉补铁为佳，如羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁，以改善HF症状、改善运动耐量及生活质量，并减少再住院。

实践要点4.5：对于CKD相关心肌病患者，我们推荐早期纠正钙磷代谢紊乱，积极治疗继发性甲状旁腺功能亢进症。

实践要点4.5.1：我们推荐对eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）的CKD患者监测CKD-MBD指标，定期监测血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）以及维生素D水平，并定期评估心血管钙化。

实践要点4.5.2：我们推荐对于持续性高PTH或PTH进行性升高的患者，应评估是否存在可改善的因素，如高磷血症、高磷摄入、低钙血症及维生素D缺乏，并及时纠正。

实践要点5.1：我们建议对于CKD相关心肌病患者，肾功能进展至CKD G5且出现有症状的HF时，作为开始透析的指征之一。

实践要点5.2：我们推荐对于CKD相关心肌病CKD G5D患者如行血液透析，应该优化透析模式，如选择高通量血液透析、在线血液透析滤过；如有条件可采用短时每日血液透析或长时、频繁的“强化”透析方案。

实践要点5.3：对于CKD相关心肌病CKD G5的透析和非透析患者，如行肾移植手术，我们推荐心功能最好在NYHA Ⅰ～Ⅲ级以内。

实践要点6.1：CKD相关心肌病的一级预防目标为对CKD患者尽量消除可逆的危险因素，以避免或延缓CKD相关心肌病发生。

实践要点6.2：CKD相关心肌病的二级预防目标为对CKD患者按CKD分期进行常规心肌病筛查，早发现、早诊断、早治疗。

实践要点6.3：CKD相关心肌病的三级预防目标为延缓CKD心肌病进展。