学术速递 | 赵家军教授：基于临床的肥胖症多学科诊疗共识解读

2024-08-16 11:35:41来源：山东第一医科大学附属省立医院阅读：23次

全球肥胖形势日趋严峻，然而目前尚无有效的控制手段，其治疗难点在于长期维持体重。目前公众已经认识到肥胖是一种慢性疾病，需要终生管理。制定基于临床的多学科共识，减少诊疗偏颇势在必行，在此背景下发表的《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》，从多学科角度更新优化肥胖症的诊治观念，对肥胖患者进行中心化管理和个体化治疗提供了参考依据。山东第一医科大学附属省立医院赵家军教授对共识展开介绍，邀君共阅。

一、肥胖现状

中国肥胖人口已居世界首位，预计到2030年，中国成人超重及肥胖患病率将达到61%。近年来，儿童肥胖增长速度加快，而中国未来肥胖流行状况很大程度上取决于对青少年与儿童超重/肥胖的防控效果。

二、肥胖病因

肥胖病因错综复杂，涉及多种因素，整体患病率逐年上升的主要原因包括社会经济生产模式转变，以及饮食、营养、活动/运动等生活方式转变（图1）。

遗传和环境因素共同促进肥胖的发生发展，其中遗传因素解释40%~70%的病因，这是由于肥胖相关基因多位于中枢食欲调控系统通路，中枢系统基因发生突变，往往会导致儿童早发性、重度肥胖。目前借助全基因组关联分析（GWAS）手段已揭示了近千个多态性位点与肥胖发病风险相关，但尚缺乏因果关系证据，仅能解释6%左右的体重指数（BMI）变异。环境和生活方式因素主要与成人阶段的体重增加有关，比如过度的热量摄入和不均衡、运动减少及各种原因导致的胰岛素抵抗，或者神经内分泌系统疾病（如甲减、PCOS、库欣病、下丘脑损伤等）、某些疾病的药物治疗（如激素类、抗抑郁药等）、其他菌群与免疫等因素导致体重短时期内明显或缓慢增加。

图1. 肥胖病因多样

三、肥胖诊断分型

随着对肥胖认知发生转化，分类不断更新完善（图2）。肥胖可按不同病因分为原发性肥胖和继发性肥胖；或根据脂肪积聚部位不同分为外周型肥胖和中心性肥胖；也可以根据肥胖伴发的代谢异常和并发症多少分为轻中重度肥胖。

图2. 肥胖分类

随着人工智能在临床的应用，提出了肥胖症新的代谢分型，将肥胖症分为代谢健康型肥胖（MHO）、高代谢型肥胖-高尿酸亚型（HMO-U）、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型（HMO-I）和低代谢型肥胖（LMO），这四种肥胖亚型临床特点和并发症发病风险各异（图3）。

图3. 四种肥胖亚型

肥胖ABCD诊断：最新美国临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）联合建议使用新的肥胖症诊断体系，即基于肥胖的慢性病（ABCD）分型：A组编码——肥胖的病因；B组编码——代表BMI，C组编码——和肥胖相关的并发症，D组编码——并发症的严重程度（图4）。该诊断引入了肥胖的病因和并发症，有利于对因治疗，并更好地对肥胖相关并发症作出全面评估。

图4. 肥胖ABCD诊断体系

肥胖症的中医分类：在中国传统医学对肥胖的辩证论治基础上，结合现代医学技术手段及中西医联合诊治，对肥胖症进行了更详细、精确的分类，以《黄帝内经》“膏人、脂人、肉人”的形体特点进行辨证作为定量判别标准，结合患者形体表征、代谢水平及中医证候特征，将肥胖分为代谢正常性肥胖（脂人）、高代谢性肥胖（肥人）、低代谢性肥胖（膏人）、炎症代谢性肥胖（肉人）四种肥胖类型。

肥胖相关并发症：目前共有16种肥胖相关并发症或伴发症（图5）。此外，肥胖与痛风、肿瘤等关系也极为密切，有待进一步探讨。

图5. 肥胖相关16种并发症

四、肥胖临床评估指标

1. BMI：肥胖测定的最常用指标和公认标准，因地区、种族等原因标准仍不统一（图6）。

图6. BMI诊断肥胖标准

2.腰围、臀围和腰臀比（WHR）：作为区分周围性肥胖和中心性肥胖的初步判断指标，中国目前参考WHO标准，成年男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm即可诊断为腹型肥胖，或WHR>1.0即称为腹型肥胖。

3.体脂含量（BF）：是指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，可初步评估体质脂肪成分的多少及分布，正常成年男性的脂肪含量占体重的10%~20%，女性为15%~25%。目前常用双能X线吸收法(DEXA)测定脂肪含量。

4.内脏脂肪面积(VFA)：是腹型肥胖诊断的金标准，常使用腹部CT检查、磁共振成像(MRI)和内脏脂肪仪等测量，中国参考WHO标准将VFA≥80cm²诊断为腹型肥胖。

5.标准体重百分率：常用于儿童及特殊人群，标准体重百分率＝被检者实际体重/标准体重×100%。标准体重百分率≥120%为轻度肥胖，≥125%为中度肥胖，≥150%为重度肥胖。

五、肥胖临床干预与治疗

膳食营养干预

中国目前肥胖及代谢性疾病增加的主要营养危害在于饮食不均衡，2021年《中国居民膳食指南科学研究报告》提出健康膳食原则：营养均衡、长期获益、提高生活质量和健康状态。(1)多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、饮水(饮茶、咖啡)。(2)少食：①咸、腌、烟熏食品；②高盐；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥饮酒、含糖饮料；⑦减少在外就餐及外卖点餐。

减重特殊膳食模式指为了满足特殊人群或特殊时期的生理需求，或是为了治疗与营养相关的病理改变，而在一定时期或短期内采取的膳食方式，肥胖膳食与常规膳食不同的是三大营养素的比例做了不同的调整，主要包括低能量饮食，低碳饮食，生酮饮食等，饮食方式和时间的调整包括辟谷、轻断食、间歇性禁食等手段（表1）。应特别注意特殊膳食模式不适合于所有人，需根据代谢状态和身体状况在医生指导和临床监测下进行，不建议用于青少年、老人、孕妇及严重器官功能障碍及无自我控制能力人群。

表1. 不同特殊膳食模式

运动干预

运动干预形式多样，包括有氧运动、抗阻运动等，其优势在于可减轻肥胖、改善血压、血脂和胰岛素抵抗，降低高血压、2型糖尿病、癌症发生率，降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，提高肌肉质量和骨密度，以及减轻焦虑和抑郁，改善心理健康、认知健康和睡眠等。

制定减重运动处方的流程：确定患者的肥胖原因、程度和健康状况→确定安全运动强度和有效运动强度→若有条件可通过运动负荷试验确定其安全运动强度→制定科学有效的减重运动处方。

运动处方6个基本要素：运动项目、运动强度、运动持续时间、运动频率、运动注意事项、运动方案调整。

运动处方注意事项，见图7。

图7. 运动处方注意事项

肠道菌群调节、益生菌或菌群移植

肥胖与特定肠道菌群互为因果，饮食运动等生活方式改变、药物手术等减重措施均可以对肠道菌群构成产生影响。肠道菌群介导了很多临床药物的代谢改善获益，比如二甲双胍、阿卡波糖、小檗碱等。通过改变生活方式，尤其是饮食模式，可以部分达到纠正肠道菌群紊乱的效果。目前代谢减重手术对肠道的调节亦有证据。

心理及行为干预

肥胖人群中心理问题的发生率高于正常人群，其中抑郁（27.7%）、焦虑（17.2%）、进食障碍（7.6%）是发生率最高的三种心理表现。建议对肥胖人群进行心理评估，及时发现可能存在的心理问题并给予积极的引导干预，通过认知行为疗法激励、支持，指导自我监控(饮食、运动和情绪管理），寻求亲戚朋友、医护及其他社会群体的社会支持，或借助现代冥想辅助治疗有效缓解精神压力，减少和转移对食物的欲望。

减重药物

当肥胖或超重伴高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝和阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症的人群通过生活方式干预无法达到减重目标时，可使用减重药物。减重药物可通过多种作用途径实现减重（图8），目前已上市/即将上市的减重药物有奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮。

图8. 减重药物作用途径

减重手术

减重手术目前是病态肥胖最有效的治疗方法。就减重效果而言，2年平均减重23%，10年17%，15年16%，20年可达18%。另外还可降低全因死亡率以及糖尿病、心梗、卒中、肿瘤发病率。目前国内最常用术式是腹腔镜胃袖状切除术，占95%以上。其他手术方式包括腹腔镜胃旁路术及各种胃肠转流手术。

在《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》中，针对不同肥胖人群有不同的手术适应证（图9）。

图9. 不同肥胖人群减重手术适应证

减重手术禁忌证及围手术期管理（包括术前、术中、术后管理）见图10。

图10. 手术禁忌证及围手术期管理

肥胖治疗新技术

近年来多学科学者不断探索减重医疗器械和柔性内镜下的介入治疗，胃内球囊技术（IGB）、AspireAssist胃造漏装置、VBloc迷走神经阻断器、Revita十二指肠黏膜热消融技术、胃左动脉栓塞等均是新兴减重技术。

六、以疾病为中心的肥胖中心化管理

肥胖病因多样、治疗复杂、容易复发决定了其无单一有效的治疗方式，生活方式调整、合理营养、运动治疗、减重药物和减重手术治疗是目前的主要手段，都有其各自适应证和应用范围，临床实践中，单一治疗方法往往不能取得理想并持久的减重效果。以疾病为中心的个体化治疗可以更合理有效地达到治疗目标。

图11. 肥胖症中心化诊疗模式

中心化诊疗模式打破传统的学科划分，从患者需求出发，多学科协作，提供有效合理、立体化的诊疗服务，提高治疗效果，值得临床推广（图11）。