精彩学术报告 | 中华医学会第二十一次耳鼻咽喉头颈外科学术会议

2型免疫反应为主的CRSwNP的药物治疗

吕威教授

中国医学科学院北京协和医院

慢性鼻窦炎（CRS）是病程12周以上的鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，全球患病率为5%~12%，在我国的患病率大约为8%。

目前认为CRS是一种高度异质性疾病，EPOS（2020）将CRS分为2型免疫反应和非2型免疫反应两种内在型，并推荐将组织中嗜酸性粒细胞（Eos）计数大于10/高倍视野作为eCRSwNP的诊断标准。当然，这个推荐标准还存在争议。

近年来，亚洲的eCRSwNP发病率显著上升，我们团队研究发现，过去的11年间北京地区鼻息肉eCRSwNP的比例从59%增加至73%。如何预测CRSwNP患者的内在型也是近年来鼻科学者关注的热点，多个团队的研究结果证实外周血Eos百分比、鼻窦CT中筛窦/上颌窦评分比值等指标在预测内在型上的价值，我们团队提出联合鼻腔灌洗液Eos百分比、外周血Eos百分比、鼻窦CT预测eCRSwNP的多变量评分系统，提高了eCRSwNP的无创诊断率。

目前，2型免疫反应为主的CRSwNP仍然缺乏一致的诊断标准，我们建议采用临床易于获得的多因素综合评估，包括：变应性鼻炎、过敏性哮喘；外周血嗜酸细胞升高；病变早期筛窦较上颌窦病变严重；鼻腔分泌物中嗜酸性细胞升高；血中TIgE、SIgE升高。

对于2型免疫反应为主的CRSwNP的药物治疗，我们建议将鼻喷糖皮质激素、第二代抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、生理盐水鼻腔盥洗作为基本用药。在基本用药效果不佳时，建议加强糖皮质激素的使用，包括局部应用和全身应用。局部应用的方式：可加大每日鼻喷糖皮质激素的用量；使用布地奈德混悬液滴鼻；布地奈德混悬液经鼻雾化吸入；含有布地奈德混悬液的鼻腔盥洗；在术腔放置含布地奈德混悬液的可降解材料；使用糖皮质激素覆膜可降解支架。全身应用推荐口服强的松5 mg/（kg·d），时长为2周（直接停药或逐渐减量）的给药方案，使用时间包括术前、术后及随诊中，但建议每年不超过3次。

近年来，生物制剂展现出对2型免疫反应为主的CRSwNP的良好的治疗效果和应用前景，如奥马珠单抗（抗IgE）、度普利尤单抗（抗IL-4Ra）、美泊利单抗（抗IL-5）等。同时，我们团队通过Meta分析也证实生物制剂具有较高的安全性。国际和国内指南也相继提出生物制剂的应用标准，以帮助筛选适合生物制剂治疗的患者。此外，大环内酯类抗生素和黏液促排剂的治疗作用也值得进一步关注。

总之，2型免疫反应为主的CRSwNP的诊断目前仍缺乏明确的标准，建议根据患者的病史、实验室检查、影像学检查综合判断。探索更有预测价值的生物学标志物、大数据和人工智能预测研究是今后的热点。建议采取规范的长期的药物治疗，在基本用药的基础上，根据患者病情采取进阶或降阶治疗。糖皮质激素治疗是核心，需评估患者应用获益及风险，如何预判患者对糖皮质激素的治疗反应是今后的研究热点。生物制剂治疗是很好的治疗选择，如何有针对性地选择生物制剂及生物制剂的治疗周期、如何减量，是等待鼻科医生回答的问题。

论腔镜甲状腺与微创理念

陈晓红教授

首都医科大学附属北京同仁医院

甲状腺手术历经百余年，从常规颈前切口演变到腔镜手术，微创与美容的关注度不断提高。然而，腔镜手术是否符合“微创”标准，仍存在争议。本文探讨了腔镜甲状腺手术的创伤评估以及如何衡量微创与美容效果。

传统甲状腺手术采用颈前切口，Kocher于1874年首次实施这一术式，被认为是甲状腺切除的金标准。但这一切口在颈部会留下永久性疤痕，影响外观。随着社会进步，腔镜甲状腺手术逐渐兴起，通过腋窝、口腔、耳后等远程访问技术，减少了颈部可见疤痕，符合“保容”手术的要求，但其是否符合“微创”标准仍然存在讨论空间。

微创的定义不仅仅局限于切口的长度，更需要综合评估躯体与心理创伤。Gagner于1996年率先开展内窥镜甲状旁腺切除术，开创了头颈外科微创手术的先河。微创手术的核心目标是通过减少生理和心理上的负担，促进术后快速康复。手术时间、失血量、术后疼痛等围手术期损伤指标是衡量微创手术的重要标准。然而，微创外科的内涵不仅限于此，还应包括术后患者的整体康复。

腔镜甲状腺手术是否符合微创标准，需结合多个因素。与传统的8~10厘米Kocher切口相比，3厘米以内的切口通常被认为是微创，但仅凭切口长度来定义是不科学的。微创手术的真正目标是减少组织损伤，降低术后不适感，并提升美容效果。腔镜技术虽然减少了颈部疤痕，但其手术操作复杂，组织剥离更多，可能增加潜在的创伤，因此不能简单归类为微创手术。

微创手术的另一重要维度是心理创伤的评估。研究显示，甲状腺癌患者术后常伴有焦虑和抑郁，特别是对年轻女性而言，术后疤痕对自我形象和心理健康有深远影响。尽管部分患者的疤痕关注度随时间减弱，但在年轻群体中，疤痕对生活质量的负面影响更为持久。为此，手术中采用隐藏疤痕的入路，如耳后或颈侧途径，能够在实现美容效果的同时，兼顾微创理念。

为了更全面地减少手术创伤，不仅要关注常规的手术并发症，还应注重患者的心理健康评估。术前心理评估和术后随访等心理干预措施，对减少患者心理创伤和提升术后生活质量至关重要。通过综合的生物心理社会模式干预，可以进一步优化患者的术后康复。

总结

腔镜甲状腺手术在“保容”方面具有显著优势，但是否符合微创标准仍需综合考量。评估微创手术应包含围手术期的创伤指标，以及长期随访中的肿瘤复发率、旁腺功能、颈部不适感和心理压力等多维度评估。甲状腺外科未来的发展方向应致力于优化手术入路，减少组织损伤，保护旁腺等重要组织功能，从而最大化确保术后康复效果。