精彩学术报告（三） | 中华医学会第二十一次耳鼻咽喉头颈外科学术会议

人工听觉植入的解剖与操作

上海交通大学医学院附属第九人民医院

汪照炎

 

随着耳神经侧颅底外科技术的发展以及生物医学工程领域的进步，人工听觉技术的研发和植入手术取得了巨大成果。目前，针对不同性质和不同程度的听觉障碍患者，人工听觉技术都有针对性方案，包括刺激骨导听力的骨锚式助听器及骨桥、刺激听骨链的振动声桥、刺激内耳的人工耳蜗、刺激听觉中枢的听觉脑干植入等。无论何种人工听觉植入手术，熟练掌握其相关解剖及操作是第一步。

在所有的听觉植入手术中，人工耳蜗植入是其最重要的组成部分，也是目前重-极重度感音神经性聋最有效的治疗手段，已在全世界广泛开展。人工耳蜗手术以经乳突后鼓室进路为主，该术式的关键在于彻底开放面隐窝。随着20世纪90年代“柔手术”和微创手术概念的引入，耳蜗钻孔后电极植入逐渐被经圆窗膜鼓阶电极植入替代，后者对于耳蜗内精细结构的保存等具有明显优势，术后残余听力保留概率得到明显提高，远期疗效佳。值得注意的是，面隐窝进路骨性通道的大小直接影响圆窗膜的暴露及电极植入，熟悉其毗邻解剖结构并在手术中对面神经等重要结构的显露是预防术后面瘫等并发症的关键。

听觉脑干植入是将一特制的电极片植入到第四脑室外侧隐窝内，其越过耳蜗直接刺激听觉传导通路的耳蜗核复合体，从而帮助因耳蜗和蜗神经病变无法接受人工耳蜗植入的患者产生有意义的听觉，此技术是继人工耳蜗植入之后该领域的又一重大突破，其最早用于因罹患双侧听神经瘤而导致双耳听力丧失的神经纤维瘤2型患者，目前更多地用于非肿瘤的儿童先天性耳聋患者。非肿瘤的听觉脑干植入手术入路包括乙状窦后进路和迷路后进路。从手术操作上来看，乙状窦后进路相对容易，但该进路视野小，且由于耳蜗核位于脑干侧面，为求显露蜗核以便植入电极，从而需压迫及牵拉小脑，也给电极放置造成不便，且术后脑水肿程度可能更严重。相对于乙状窦后进路，迷路后进路操作相对复杂，但其术野显露充分，切开脑膜后直接面对脑干，无需压迫小脑则可以较好地暴露耳蜗核，为电极放置带来便利，不过该进路手术时间相对长，术后更易发生脑脊液漏。无论何种手术进路，熟练掌握耳神经侧颅底外科的解剖和操作，是开展听觉脑干植入手术的基础。

总之，听觉脑干植入手术为开颅手术，手术复杂，潜在风险高，开展需要多学科团队合作，尤其对于非肿瘤的儿童听觉脑干植入，避免重大并发症，保证安全是第一要务。

面神经功能术中监测技术：原理及操作要点

中国医学科学院北京协和医院

高志强

面神经是耳神经颅底外科手术中需重点保护的神经结构。病变的压迫、侵蚀、神经移位，术中的病变分离操作等都可能引起面神经功能损伤、面部变形、面肌运动障碍，严重影响患者生理功能及社会生活。由于面神经走行隐匿且复杂多变，经验丰富的术者在处理复杂的病变时也存在面神经定位问题，因此，有必要在颞骨、侧颅底及颌面部手术中，进行规范的神经监测，保护其结构和功能。调查显示，在我国开展耳鼻喉科手术的医疗机构中，仅四分之一已开展术中面神经监测；且从业人员中超过一半尚未掌握术中记录阈值、刺激电流量、刺激波宽等参数。2024年初，在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会的组织下，集中国内耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、麻醉科、神经内科领域的专家，完成了IOFNM规范，由高志强教授牵头发表了《术中面神经监测专家共识》。 

本次年会晚教中，高志强教授团队从面神经解剖及相关电生理知识开始展开，深入浅出地介绍了进行术中面神经监测所必须的相关知识。术中面神经监测是最早开展的术中神经监测项目之一，早在1898年提出。直到1983年出现了一种专用的恒流面部神经监测器，又被称为神经完整性监测器（NIM），现代术中面神经监测基本成形并进入快速推广及应用阶段。随着临床工作的开展及多种研究结果的支撑，术中面神经监测的重要性已被逐渐认识。其意义包括术中识别面神经、减少手术时间、增加年轻医生的经验。多种手术均是术中面神经监测的适应证，如桥小脑脚区手术、颞骨外侧切除、颞骨次全切除，颞下窝入路、经迷路入路等，其中，听神经瘤手术、先天性中耳畸形手术等均强烈推荐进行面神经监测。事实上，任何有可能损伤面神经主干及其分支的手术均可以成为术中面神经监测的适应证。

另外，报告还重点对术中面神经监测的术前准备、操作流程、参数设置等进行了详细的介绍，以期能帮助广大的同道快速掌握规范的神经监测操作技术。针对在神经监测过程中出现的电阻高、异常报警、灵敏度过低等常见问题，晚教也一一给出相应的解决方案和注意事项。通过团队的真实病例，对典型的被动监测和主动监测的结果进行详细的解读，使现场听众快速了解不同类型肌电的意义及处理方案。

上半规管裂综合征的手术治疗体会

四川大学华西医院

赵宇

 

 

上半规管裂综合征（SSCD）亦称Minor综合征，是由美国Lloyd B. Minor教授于1998年首次报道。该病以听觉和前庭平衡功能异常为临床特征，主要表现为由“第三窗”效应引起的听觉过敏、自听增强、传导性听力下降、强声刺激或中耳压力改变诱发眩晕（Tullio现象和Hennebert征）等。SSCD的确切发病机制尚不清楚，可能与颅底骨质先天自然缺损、头部创伤、颅底病变导致骨质缺损有关，也有研究报道该病与慢性颅内压升高有一定相关性，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肥胖症是其危险因素。

诊断SSCD的重要检查包括听力测试、前庭诱发肌源性电位检查（VEMP）以及颞骨高分辨薄层CT 扫描等。听力检查常表现为听阈正常或低频传导性聋较为常见；颞骨高分辨薄层CT扫描重建显示（Stenver位切面和Pöschl位切面）上半规管颅底骨质可有不同程度的缺损。通常认为颞骨水平位CT扫描在诊断SSCD中意义不大，实际上，一些病例的颞骨水平位CT扫描仍然具有较好的定位价值。由于既往研究证实，在正常人群和颞骨标本中，颞骨CT和颞骨解剖的上半规管裂的阳性表现并不一定伴有SSCD的相关症状，因此要诊断SSCD除了影像学，还必须与临床表现相结合进行判断；VEMP通常显示患耳cVEMP反应阈值低于正常阈值（敏感性和特异性可达80%~100%），而VEMP波幅明显增大（敏感性和特异性可大于90%）。

SSCD患者治疗的选择取决于症状的严重程度，分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括避免强声刺激和减少中耳、外耳道压力变化，同时避免耳部和头部外伤，预防上呼吸道感染等可起到延缓病情加重的作用。手术治疗针对前庭和听觉症状严重影响生活质量的患者，旨在通过重建颅底或封闭上半规管骨质缺损来消除“第三窗”效应。手术方式主要包括颅底骨质修复术、上半规管裂修补术、上半规管填塞术等。手术进路目前主要有两种方式：颅中窝进路和乳突进路，两种方式各有优缺点。乳突进路优点主要为手术简化，并发症发生率和二次手术率较低，住院时间较短，但半规管裂不易直接显露，通常只能行管腔填塞，难以行管腔修复术，故乳突进路适用于乳突气化良好，脑膜板无过于低垂的患者。颅中窝进路可直接观察到骨质缺损，病灶暴露清晰，处理半规管裂较易，但创伤较大，手术和住院时间较长，患者接受度低，适用于低位颅中窝和气化性较差的颞骨。

管腔修复方式在控制症状和预防复发方面表现不佳，主要因为难以确保管腔达到密闭效果。相比之下，传统的填塞方式虽然能处理管腔，但磨开上半规管管腔可能会损害听力。因此，更为安全简便的方法就是不必打开上半规管管腔，而是使用自体软组织以适当压力覆盖裂隙，从而消除“第三窗”效应。

鼓膜修补与听骨链重建手术

解放军总医院

侯昭晖

 

现代的鼓膜修补和听力重建手术的进步和发展源自显微镜的引入和生物材料科学的蓬勃发展，经过几十年的技术更新和材料升级，当代的耳外科医生面对处理鼓膜修补和听力重建的问题时有了更多的选择。

耳内镜技术的出现改变了鼓膜修补和听力重建手术的传统格局。利用高清晰度内镜，外科医生通过外耳道进入中耳，无需大的切口。这种微创手术方式具有多种优势，包括减轻术后疼痛、缩短恢复时间和改善美容效果。耳内镜下对中耳结构的清晰、抵近观察，即使处理在解剖学上具有挑战性的区域，也可以实现精确的手术干预。

假体设计的创新侧重于提高声学性能和术中听骨假体放置的便利性。可调长度假体允许外科医生在术中微调假体的长度，确保与鼓膜和镫骨或足板的最佳接触。定制化的假体增强了声音传递的效率，减少了假体移位的风险。

1.生物工程移植物：开发由可生物降解材料（如胶原蛋白或聚乳酸）制成的支架，可以接种患者自身的细胞。这些支架支持新鼓膜组织的生长，可能实现更自然和持久的修复。

2.生长因子和生物分子：在手术期间应用富含血小板的血浆或重组人类生长因子等物质，可能增强组织愈合和移植物的整合。这些生物制剂促进细胞增殖和血管生成，加速修复过程。

1.3D打印技术：三维（3D）打印实现革新听骨假体和移植物材料的制作。

2.纳米技术：纳米技术提供了改进假体整合和减少并发症的新方法。

鼓膜修补与听力重建手术的发展显示了医学在解决听觉系统复杂问题上的巨大进步。从原始材料到现代生物材料，每次进步都离不开前人的知识与创新。现在的成功得益于高科技成像、先进材料和微创手术，显著改善了患者预后。

未来，新技术有望提高手术有效性和安全性。个性化医疗，如3D打印患者特定假体，可根据个人需求定制治疗。再生医学可能实现中耳结构完全再生，无需假体。

随着科学进步，患者将受益于更有效、创伤更小和更持久的治疗方法。耳科医生、生物医学工程师、材料科学家和分子生物学家之间的跨学科合作对于推动这些创新向前发展至关重要。最终目标仍然是恢复听力，改善受中耳疾病影响的个体生活质量。