精彩学术报告（四） | 中华医学会第二十一次耳鼻咽喉头颈外科学术会议

鼻腔鼻窦腺样囊性癌的外科治疗

河南省人民医院

王广科

 

鼻腔鼻窦腺样囊性癌（ACC）是一种罕见但具有高度侵袭性的、来源于鼻腔鼻窦唾液腺的恶性肿瘤。它占头颈部腺样囊性癌的10%～25%，以及鼻窦恶性肿瘤的5%～15%，仅次于鳞状细胞癌。该疾病可发生于任何年龄段。腺样囊性癌因其独特的生物学行为，如神经浸润性和远处转移倾向，给临床治疗带来了巨大挑战。

鼻腔鼻窦ACC具有腺上皮和肌上皮双向分化的病理特征。根据癌细胞排列方式，分为筛状型、腺管型和实性型，其中筛状型和腺管型预后较好，实性型预后差。ACC的侵袭性特点包括神经侵犯、局部浸润和低颈部淋巴结转移率（3%～5%），但易发生远处转移，常见转移部位为肺和肝。早期症状表现为非特异性，类似于慢性鼻炎和鼻窦炎，包括鼻塞和鼻出血。随着肿瘤的生长和神经侵犯，可出现面部感觉减退、三叉神经痛、头痛和眼部症状（如复视、突眼、失明等），大多数患者在确诊时已处于T3或T4期。

手术切除是鼻腔鼻窦ACC的首选治疗方式，获得阴性切缘可显著降低局部复发率，提高患者生存率。由于该肿瘤的神经侵袭性和解剖位置复杂，完全切除常常非常困难。目前根据病变的范围和位置，常采用内镜经鼻入路、鼻外入路或联合入路手术。

近年来，随着内镜解剖的发展，鼻颅底医生对鼻颅底区域精细解剖更加熟悉，内镜下可充分显露并保护颅底、眼眶、颈内动脉、海绵窦、翼腭窝、颞下窝、咽鼓管区域等重要解剖结构，同时可精准的进行神经解剖。术前精准影像评估、术中导航技术、超声多普勒技术，各种止血技术（等离子、双极、超声刀等）及各种修复技术（单层、多层修复，游离组织瓣、带血管蒂瓣）等综合技术的应用，以及介入团队、神经外科团队、眼科团队的术中协作，使得内镜经鼻入路手术在治疗鼻腔鼻窦ACC展现出巨大的优势，具备避免开颅及颜面部切口，入路直接，减少手术时间，手术视野清晰，组织损伤小，并发症少，术后恢复快等优点。

ACC对放疗具有中等敏感性，放疗通常作为辅助或姑息治疗手段。化疗一般不作为首选治疗方法，仅在无法手术或晚期转移性病例中考虑使用。鼻腔鼻窦ACC的总体生存率随时间显著下降。肿瘤的原发部位、分型分期、是否发生远处转移、是否存在阳性切缘等都是影响预后的关键因素。

内镜经鼻入路手术是鼻腔鼻窦ACC首选的治疗方式，但对于晚期和复杂病例，获得阴性切缘很困难，手术仍然具有挑战性。联合放疗、长期随访和多学科合作对改善患者预后至关重要。

气管缺损的局部皮瓣修复

吉林大学第一医院

汪欣

颈胸部肿瘤侵犯气管时，肿瘤切除后会造成气管缺损，选择合适的修复方式仍是我们需要面临的挑战，McGregor和Morgan在1973年根据血供特点将皮瓣分为轴型皮瓣和随意型皮瓣。随意型皮瓣设计皮瓣的部位及皮瓣轴线的方向不受轴心血管的分布和走形方向限制，皮瓣设计有较大的“随意性”和灵活性，故应在修复气管缺损方面存在明显优势，然而应用随意型皮瓣修复气管局部非环形缺损的研究较少，本文旨在探讨局部随意型皮瓣在气管缺损修复中的应用。

本文搜集了自2024年1月至今笔者医院诊治的5例颈部肿物累及气管并应用局部皮瓣修复气管缺损患者的临床资料，其中包括3例甲状腺癌、1例异位甲状腺、1例喉癌患者，所有患者均行颈部增强CT、肺CT、甲状腺彩超、颈淋巴结彩超、甲功五项及其他常规术前实验室检查。这5例患者气管缺损长径范围为3~5 cm，短径范围为2~3 cm。所有患者均行局部随意型皮瓣（颈阔肌）一期修复气管缺损，其中1例患者术后未能一期完全愈合，术后14天出现气管皮肤瘘，经换药5天后愈合，余4例患者均一期愈合。

笔者提示皮瓣设计关键的注意事项为，随意型皮瓣由于不包含轴心血管，来自蒂部血供的血液灌注范围有限，为了皮瓣在转移过程中能顺利存活，皮瓣的长度一般不超过宽度的1.5倍，但由于颈部血供丰富，皮瓣的长宽比可以超过1.5:1，甚至达到3:1；由于气管位置较深，转移皮瓣欲修复其缺损要有一定旋转，注意旋转轴心点至瓣部最远点的长度必须等于或大于旋转轴心点缺损最远点的长度；皮瓣需大于受区创面实际面积的10%~15%。

总之，头颈部解剖复杂，功能结构较多，晚期肿瘤术后缺损的重建具有一定的挑战性，气管缺损的修复是其中一个重要内容。气管缺损的修复成功与否对患者的生活质量影响巨大。随意型皮瓣制作简单、成活率高，对于一些气管缺损需要修复的患者，设计适合的随意型皮瓣，可以大大缩短患者的手术时间、住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。

侵袭性分化型甲状腺癌的手术及修复

浙江大学医学院附属第一医院

周水洪

侵袭性分化型甲状腺癌的治疗较为复杂，侵袭性分化型甲状腺癌往往累及周围器官如喉、气管、食管等，涉及喉、气管、食管修复，多为复发患者，手术有一定难度，涉及皮瓣修复。探讨复发侵袭性分化型甲状腺癌治疗的不同修复方法及并发症的处理，是为了提高这类疾病的治疗效果，并提供单中心的经验及教训。

浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科于2018年8月—2024年8月共收治了18例晚期分化型甲状腺癌侵犯气管/食管患者。

这些患者中，男7例，女11例，平均年龄62.4岁（39~86岁）；初次治疗：7例，男3例，女4例，平均年龄62.3岁（39~86岁）；症状：饮水呛咳、气急、咳嗽不适、颈前肿物、声嘶、颈部压迫感、喉梗阻3度；复发11例：男4例，女7例，平均年龄62.5岁（48~81岁），复发时间1个月~13年；症状：气急、颈部肿块、咯血、痰中带血、锁骨上淋巴结肿大；侵犯范围：6例侵犯气管，8例侵犯环状气管腔，4例同时侵犯气管和食管。6例单纯侵犯气管采用的手术方式为：端端吻合1例，窗式切除5例：2例硅胶管扩张子+带状肌修复；3例硅胶管扩张子+锁骨上动脉岛状皮瓣修复。8例侵犯环状软骨/甲状软骨+气管的其中5例切除部分环状软骨+受累气管环，硅胶管扩张子+带状肌舌骨瓣作为支架修复气管及环状软骨缺损；3例切除部分环状软骨+受累气管环，舌骨肌瓣转移修复右环状软骨弓缺损处硅胶管扩张子+锁骨上动脉岛状皮瓣修复。4例同时侵犯气管+食管的其中1例为侵犯上纵隔，行全喉全下咽切除+上纵隔肿瘤切除术；1例行锁骨上动脉岛状皮瓣修复颈段食管（环周缺损长约6 cm）+气管端端缝合；2例锁骨上动脉岛状皮瓣同时一期修复气管、食管缺损+气管内硅胶管扩张子。

术后这18例患者均经口进食，其中16例拔除气管套管，1例全喉切除术长期造瘘，1例手术结束后2个月植入硅胶管带气切套管。但这18例患者中有2例皮瓣坏死：1例全坏死，用背阔肌皮瓣，同时修复气管与食管缺损，后顺利拔管；1例由于是在新冠期间手术，术后半个月出现局部感染，锁骨上岛状皮瓣部分坏死，待感染控制后，则用胸大肌肌皮瓣修复，最后均拔除鼻饲管及气管套管；1例锁骨上岛状皮瓣缝合脱落，再次缝合以及带状肌加固，术后2周拔除鼻饲管。16例术后行碘131治疗，随访2个月~6年，均存活，未见复发，1例为甲状腺间变性癌浸润手术后1年死亡。

由此可见，复发侵袭性分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管，可以手术切除，用适当方法修复气管/食管，气管缺损均可以通过硅胶管扩张子+带状肌或者锁骨上动脉岛状皮瓣进行一期闭合不需要采用颈前皮肤造瘘术，通过硅胶管扩张子形成缺损区气道支撑，待半年以后瘢痕化形成通畅的气道，避免修复后可能导致气管塌陷或产生气道狭窄等并发症，硅胶管具有良好的弹性和韧性，可以减少气道黏膜的刺激，同时保持气道的开放，维持患者的发音功能，即使患者痰多，肺部感染后，硅胶管被痰液堵塞，患者出现呼吸困难，也可以立即拔出气管切开堵管的塞子，解决呼吸困难的严重并发症问题。

OSAHS患者不同平面扩容术

对嗓音声学影响的分析

银川市第一人民医院

马瑞霞

 

T2-CRS内镜手术探讨

中山大学附属第一医院

史剑波

 

翼管神经切断术的再认识

山西医科大学第二医院

赵长青

 

翼管神经切断术（VN）是缘起英国、后来传入国内并不断革新的手术，鼻科医生几乎耳熟能详。但是审视一个手术更应该关注其原理或机制。事实上，VN是迄今为止了解变应性鼻炎（AR）中枢-外周神经-免疫（N-I）机制的一个窗口。

何以为证呢？借助WoS就近30年以来体脑轴研究进行文献计量学和可视化分析的结果发现，体脑轴研究领域发表文章数量最多的作者是美国Rosenkranz M教授，其代表作为“Molecular pathways underlying lung-brain axis signaling in asthma: Relevance for psychopathology and neuroinflammation”，其核心内容是外周气道炎症如何引发大脑中的神经炎症进而共同影响了情绪调节的显著网络（SN），导致焦虑、抑郁等情绪障碍和认知功能下降。目前已经在涉及哮喘与中枢联系的肺脑轴研究领域大体明确了外周免疫细胞与中枢联系的具体N-I环路和部分机制。相比较而言，AR研究领域这方面才刚刚起步。

笔者团队基于过去30年的系列研究提出了AR发病的鼻脑轴概念。在此基础上，在小鼠OVA致敏的AR模型设计了外周与中枢联系的N-I机制研究。初步的结果包括：（1）把OVA致敏和激发后的喷嚏的观察，由单一定性描述推进到定性+超声定量记录；（2）采用FUS技术实时记录OVA鼻腔激发和停止后脑血流图的变化。

而未来要进行的工作包括：（1）确定鼻腔与中枢的N-I环路；（2）确定OVA致敏和激发后中枢脑区活动及神经元种类；（3）利用工具鼠测评化学遗传再次激活该脑区是否复现AR表型等。这些工作的最终结果希望能从另外一个角度解释AR发病的中枢调控机制，以便为临床干预提供初步的理论依据。

VN在部分患者中有一定疗效。如果结合哮喘研究领域过敏原刺激-传入信号在脑干nTS（迷走神经孤束核）与Dbh+（多巴胺β-羟化酶阳性）神经元整合-外周靶器官反应这样一个事实，基本可以预测VN的疗效涉及外周-中枢反应环路。

鼻窦骨化纤维瘤的内镜手术治疗

郑州大学第一附属医院

赵玉林

 

鼻窦骨化纤维瘤是由纤维组织和骨样组织构成的良性纤维骨性肿瘤，属于良性纤维骨性病变，好发于颅面骨。2017年WHO/IARC头颈肿瘤分类（第4版）提出，累及鼻窦及颅面骨的骨化纤维瘤分为3种亚型：牙骨质-骨化纤维瘤（COF）、青少年小梁状骨化纤维瘤（TrJOF）和青少年沙瘤样骨化纤维瘤（PsJOF）。TrJOF更多见于颌骨，而PsJOF更易累及眶周，且发病年龄更小，与X染色体和2号染色体片段易位有关。鼻窦骨化纤维瘤首发症状多为不同程度的鼻塞和（或）患侧面颊部无痛性膨胀性隆起。典型CT影像特征为：单房的类圆形溶骨性病变，并向周围膨胀扩张，边缘有一层菲薄的骨质，严重时可有类似骨破坏样改变。骨化纤维瘤患者大部分因颅面部畸形就诊，累及上颌骨与下颌骨多见，常见症状包括无痛性面部肿胀、膨隆畸形，眼球突出，鼻塞等；鼻窦累及者较少，多累及筛窦。

手术彻底切除是鼻窦骨化纤维瘤唯一有效的治疗方法。鼻窦骨化纤维瘤多有骨鞘（壳），多数可在手术中找到，这是其可被完整切除的组织学基础。手术须完整切除肿瘤边缘骨鞘，才能最大程度避免复发。鼻内镜手术最适合肿瘤向内向后生长，即中线生长，面部外形没有明显受影响的患者。对瘤体周边与纸样板或颅底等骨质粘连比较广泛者，内镜下局限性暴露紧邻的周边结构，如硬脑膜、眶筋膜等，可判断肿瘤界限，如能借助影像导航系统则可更有效的减少术中副损伤。对于广泛侵及颅面诸骨的病变，可采用鼻内镜联合鼻外切口入路手术。鼻内镜联合鼻外切口入路能够广泛视野暴露，适合于侵犯包括额窦、上颌窦、颅底及眼眶的鼻窦骨化纤维瘤。如有明显的面部骨质缺损，术后可采用骨瓣或钛网进行整复，以免前额或面颊部塌陷影响面容。对于肿瘤主要向上颌骨外侧生长，颌面部突出明显的患者，可采用鼻内镜联合唇龈切口入路。

放化疗对本病均无效，且放疗还可诱发恶变导致骨肉瘤形成，故禁忌放疗。经过规范诊断及治疗，鼻窦骨化纤维瘤预后良好。本病极少恶变，若确定恶变，应立即按纤维肉瘤或骨肉瘤治疗。