精彩学术报告（五） | 中华医学会第二十一次耳鼻咽喉头颈外科学术会议

额窦解剖及手术

哈尔滨医科大学附属第二医院

孙亚男

 

额窦在出生时尚未形成，位于额骨的内外板之间，由前、后、内、底四个壁围成，前壁较厚、后壁较薄，且均为额骨的骨板；底壁由前组筛窦顶部和眶顶部骨板构成；内壁为额窦的中间隔，大多偏向一侧；额窦在向内下方走行中逐渐缩窄，最终通过额窦口与中鼻道额隐窝相通。

额窦的解剖存在3种变异，包括过度气化或扩张症、气化不良额窦过小以及额窦无发育。额窦的开口上接额窦腔，下连额隐窝，其大小与上颌骨额突密切相关，临床上也将其称为额嘴或鼻嵴，可以作为额窦口的解剖学标志。有研究认为，额窦口小于5 mm会对额窦的引流和通气造成影响，易发生额窦炎。额隐窝由Killian提出，Mosher描述额窦与筛骨间的连接为内倒漏斗的空间结构，其上部开口即为额窦口。前界为鼻骨或鼻丘等气房；后界为额泡气房、筛泡或筛泡上气房；内侧界为中鼻甲前上部紧邻嗅区；外侧界为眶板。2016年Wormald等提出国际额窦解剖分类，将额隐窝气房分为3组，易于理解。前组气房包括鼻丘气房、鼻丘上气房、鼻丘上额气房；后组气房包括筛泡上气房、筛泡上额气房、眶上气房；中间气房，即额窦中隔气房。额窦引流通道发育异常、鼻腔纤毛运动障碍、细菌病毒感染以及医源性创伤等都会引起额窦炎。

额窦炎主要通过药物及手术治疗。手术治疗早期为开放性手术，解除窦口阻塞、恢复鼻道形态及黏膜结构，但手术创口较大，近年来鼻内镜技术日渐成熟，创伤小、出血少、安全可靠，为手术治疗首选。手术治疗的方式包括以下几种：（1）额窦球囊扩张术；（2）Stammberger剥壳术；（3）经钩突额窦开放术（Friedman术）；（4）经鼻丘额窦开放术（Wormald法）；（5）改良的经鼻丘额窦开放术（改良Wormald法）；（6）改良Lothrop术（Drillout手术）；（7）Draf I型、II型、III型手术及改良，II型以上需要磨骨，磨骨创面覆盖；（8）鼻外切口辅助手术。

额窦手术的并发症主要包括筛前动脉损伤、眶纸板损伤、前颅底骨折及额窦引流通道狭窄闭锁等。术中损伤筛前动脉，可导致眶内或颅内出血；损伤前颅骨质导致骨折，可引起脑脊液鼻漏。术者需熟练掌握解剖，详细阅读影像学检查结果，术中小心操作，以避免并发症的发生。

单侧聋患者人工耳蜗术后效果回顾及进展

首都医科大学附属北京同仁医院

李永新

 

单侧聋（single-sided deafness，SSD）患者由于双耳听觉的缺失，表现为声源定位能力下降，噪声环境下言语识别不佳，同时有近80%的成人SSD患者伴有耳鸣，这些因素将导致SSD患者生活质量下降。目前，临床上针对SSD患者的听觉干预方式主要集中于人工耳蜗（cochlear implant，CI）、骨导助听器和CROS助听器。与后两种助听方式相比，人工耳蜗可以重建真正的“双耳听觉”，在改善患者声源定位和言语识别表现的同时减少耳鸣困扰。本次报告主要回顾国际上SSD患者人工耳蜗植入历史和现状，同时汇报我国相关研究进展。

成人SSD患者的人工耳蜗植入工作起源于2008年比利时Antwerp团队，该团队首次发现CI可以缓解SSD患者的耳鸣响度和困扰，此后进一步研究发现人工耳蜗植入后角度识别均方根（RMS）和言语识别阈SNR降低，提示CI有助于SSD患者重建双耳听觉。长期研究提示SSD-CI患者主要获益于头影效应和空间去掩蔽效应。2022年，上述团队进一步发现CI有助于SSD患者改善音乐享受度。

除了比利时团队，德国、澳大利亚和美国在SSD方向研究也较为深入，2022年德国全国完成400余例SSD患者的耳蜗植入。近年来德国Freiburg团队发表相关文章近30篇，团队主要侧重于双模式患者双耳信号匹配，发现通过延迟CI刺激可以减少双耳间信号的不匹配，从而改善声源定位能力。澳大利亚Perth团队主要侧重于研究SSD-CI患者的事件相关电位ERPs、皮层反应在CI前后的变化。美国北卡团队通过短期和长期研究发现SSD患者CI术后的全方位获益，而且团队发现老年（>65岁）SSD患者也可获益于人工耳蜗植入。

儿童SSD患者的耳蜗植入比成人起步晚，近年来已报道300余例，主要由德国、加拿大、美国和西班牙团队完成。德国团队率先发现先天性SSD儿童CI术后噪声下言语识别，声源定位和SSQ问卷结果均有显著改善。加拿大团队通过比较CI术前术后脑电图和皮层活动的差异，发现早期植入的SSD-CI儿童获益更多。

报告进一步汇报了我国SSD患者的人工耳蜗植入工作，首都医科大学附属北京同仁医院发现CI植入可在一定程度上帮助汉语普通话SSD/AHL患者重建双耳听觉，在更为复杂的竞争性言语噪声环境下言语识别能力改善，同时有助于减轻耳鸣困扰和耳鸣响度，提高空间听觉的主观感受。

儿童OSA患者上气道菌群变化与免疫失衡的相互作用研究

四川大学华西医院

邹剑 雷蕾

 

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的夜间睡眠呼吸问题，主要由上呼吸道阻塞引起。其中，扁桃体和腺样体肥大是最常见的病因。然而，目前关于扁桃体和腺样体肥大的细胞分子生物学机制仍不明确。此外，还有一些亟待解答的问题，例如：为什么只有上气道局部黏膜免疫淋巴组织发生“病变”，而全身次级免疫器官并未同时肥大？为什么肥大的扁桃体/腺样体增生到一定程度就会停止，而不会像肿瘤那样不受控制地增长？

本研究旨在通过深入探究儿童扁桃体隐窝内微生物菌群变化与局部免疫调控变化的相关病理生理过程，进一步揭示儿童扁桃体增生肥大的细胞生物学机制。我们收集了6岁及以下因反复扁桃体炎和OSA接受扁桃体切除手术的患儿的非肥大和肥大扁桃体样本。利用单细胞测序技术和组织切片分析，对这些样本的细胞组成及差异进行了详细研究，并了解了相关免疫细胞的基因表达特点。同时，我们还通过16S rRNA高通量测序技术，分析了肥大扁桃体和非肥大扁桃体黏膜表面及隐窝中的微生物菌群表达差异。结果发现，ABCB1-CD27-Naive B细胞在肥大扁桃体中的数量较非肥大扁桃体中明显增多，这一差异具有统计学意义（P=0.004）。而其他淋巴细胞的数量在两组间并未发现明显的统计学差异。此外，单细胞测序还发现，肥大扁桃体中成熟的树突状细胞等髓系细胞明显减少，且这些细胞表达的B细胞成熟分化关键细胞因子BAFF也明显减少。同时，ABCB1-CD27-Naive B细胞群的NF-κB等通路相关基因表达也呈现减少趋势。高通量测序结果则显示，肥大扁桃体中的微生物菌群以假单胞菌门为主（35.66%），其次为拟杆菌门（34.34%），再次是芽孢杆菌门（23.87%）；而非肥大扁桃体中的微生物菌群则以拟杆菌门为主（43.0%），其次为芽孢杆菌门（31.15%），再次是假单胞菌门（9.71%）。两组扁桃体在α多样性方面也存在显著差异，肥大扁桃体组的物种丰富度较非肥大组低（P=0.046），物种均匀度在非肥大扁桃体组较高（P=0.046），同时肥大扁桃体组物种多样性较非肥大扁桃体中的微生物多样性低（P=0.022）。

因此，基于肥大扁桃体组较低的微生物丰富度、多样性及均匀性，以及肥大扁桃体中明显减少的树突状细胞、BAFF等发现，我们推测扁桃体隐窝内微生物菌群的失调可能是驱动扁桃体黏膜免疫失衡的关键因素，进而导致扁桃体中ABCB1-CD27-Naive B细胞的富集和扁桃体增生肥大。然而，具体的作用机制仍需进一步的细胞和动物实验进行验证。

上气道开放的改良与困难气道的有效处理是高危咽喉头颈手术的安全保证

安徽医科大学第一附属医院

刘业海 里小红 陶冶 吴静 姚长玉 王大明 刘宇杰

 

高危咽喉头颈手术围手术期气道安全性一直是临床医生首先考虑的问题，这些问题包括：（1）困难气道的麻醉处理，最常见的病例是强迫体位困难气道的麻醉及术后处理；（2）术后窒息的预防；（3）上气道开放的再认识：针对传统气管切开的严重并发症“脱管、出血”，笔者团队对气管切开的常见部位第二、三气管环与甲状腺下极血管的临床解剖进行了研究，设计了“安全模式的气管切开”，同时笔者团队又对“环甲膜切开”进行了研究，设计了“改良环甲膜切开”。

对于强迫体位下困难气道麻醉前上气道开放方法，笔者团队根据CT和喉镜检查结果，进行了全面评估，并采取了不同的方法：（1）喉罩在部分困难气道中的应用；（2）表面麻醉和可视喉镜在部分困难气道中的应用；（3）在麻醉科的帮助下，以喉结为标志进行定位和环甲膜穿刺方法的应用；（4）注射针探查气管；（5）横断气管，找出气管断端插入气管插管；（6）上述各种方法的联合应用；（7）先放支架再插管；（8）与胸外科合作，用ECMO技术处理困难气道。

“安全模式气管切开”需要：（1）暴露颈段气管第2、3环：于甲状腺下极打开气管前筋膜，将气管前筋膜及前筋膜内的甲状腺下极动静脉于气管表面向两侧分离暴露颈段气管第2、3环，若甲状腺下极动静脉由于交通支不能向两侧分离，可切断结扎再分离；（2）防止造口上方血管出血：于造口外上方两侧用3个0的可吸收线旁开45度于气管前筋膜下和皮下各缝合1针，不仅能防止脱管或更换外套管时甲状腺峡部下移堵塞封闭气管造口引起的再插管或更换外套管困难，还能防止甲状腺下极动静脉出血；（3）防止造口两侧血管出血：再平造口下缘两侧用同样针线于气管前筋膜下和皮下各缝合1针，防止造口两侧血管出血；（4）改良造口：于第2~4气管环处用尖头刀或剪刀在气管前壁上2个气管环范围内弧形切开，形成一弓背向上的倒“U”形气管瓣；（5）防止造口下方血管出血：最后再用同样针线将舌形气管瓣尖与皮肤切口下端皮下组织或皮肤缝合，防止造口下方血管出血。

对于“环甲膜切开”的研究表明，改良环甲膜切开术易于操作，且较安全，术后并发症少，切口不明显，对于低年资医生和操作尚不熟练的医生而言，可大大降低操作风险。因此，在严格把握适应证的前提下，环甲膜切开可以代替气管切开，并可长时间带管维持呼吸、排痰等。

喉部运动功能的综合评估

厦门大学附属中山医院

庄佩耘

 

声带运动障碍的病因复杂，可以是支配喉部运动的从中枢到外周神经通路上的任何问题，也可以是喉部肌肉功能障碍，或者声带机械性运动障碍，如环杓关节脱位、环杓关节炎及声门后连合瘢痕等，因此喉部运动功能障碍需要综合评估。

喉镜检查是评估喉部运动功能的基本检查，广泛应用于临床诊疗中，其中动态观察是喉镜评估的重点内容，在动态喉镜下，要明确声带运动障碍的侧别，区分是完全固定还是运动减弱，其中运动减弱很容易被临床忽视；其次需要在不同运动状态下进行评估，（1）变调试验：让患者发从音调低到高发滑音/i/，检查声带的纵向运动能力，若发现声带的纵向张力下降或喉偏斜，往往提示喉上神经的损伤；（2）疲劳试验：让患者做重复发音/i/-/hi/-/i/-/hi/-/i/-/hi/的疲劳试验，若诱发声带运动迟缓，往往提示神经麻痹或重症肌无力；（3）分别评估言语和非言语状态的运动情况，如元音、咳嗽、笑等，这在诊断癔症性失声有着重要作用，此类患者言语发声时，无法发声或仅能发耳语声，喉镜下可见声门闭合不全，而在咳嗽、笑等非言语动作时，可见声门闭合完全；（4）挤推征，指发声时，健侧杓状软骨内收，挤推患侧杓区向外侧，常提示声带麻痹。环杓关节脱位者挤推征阴性，发声时患侧声带高于健侧，提示后脱位，反之提示前脱位。但这个体征对鉴别的帮助存在一定的争议。

喉肌电图在判断喉神经的功能状态中仍具有不可替代的作用。声带麻痹的肌电图往往表现为失神经电位如纤颤电位、正锐波等；随着喉返神经再支配出现再生电位，最大运动单位募集相呈单纯相或混合相，少有正常的干扰相。声带轻瘫时声带的活动基本保留，表现为运动范围和速度下降，针极肌电图可仅表现为最大募集减少，无自发电位及运动单位形态改变。但识别单独的最大募集减少有一定难度，容易与患者配合不佳或上运动神经元激活不良引起的募集减少相混淆，因此，虽然目前喉肌电图对声带轻瘫的诊断有一定价值，但仍主要依靠临床症状及喉镜表现。环杓关节脱位患者喉肌电图常表现为正常，也有部分合并喉神经损伤。

喉软骨动态CT（电影模式结合三维CT重建）可以根据杓状软骨的运动、声带的形变，判定是否存在神经损伤或关节脱位；也可以根据不同喉部软组织变化特点，初步判定神经损伤的部位和严重程度，但目前尚未广泛推广需要进一步验证，仍属于科研阶段。

综上，喉部运动功能的评估是一项复杂的综合评估过程，正确的评估对进一步的诊疗具有重要的指导价值。

被动式人工中耳的可行性研究

中国医学科学院北京协和医院

冯国栋

 

中耳是指介于外耳和内耳之间的不规则含气空腔和通道，包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突4部分，内含听骨链。声波振动鼓膜通过外耳道，振动鼓膜，通过听骨链，传到内耳实现声电转换，电信号沿听神经传到脑，实现听觉。在此过程中，中耳结构实现了声音约27倍的放大，是实现良好的听力的重要环节。要实现正常的中耳功能，需要的基本要素为完整的鼓膜、活动的听骨链，持续的中耳含气空腔，其中任何一个要素功能受损都会影响中耳的传音功能，进而影响患者的听力。

广义的人工中耳技术包括能够重建中耳功能，恢复听力传导的所有技术，包括主动式人工中耳技术和被动式人工中耳技术两种，其中主动式人工中耳技术是利用能量提供振动的各种方式，将声波传达到内耳的方法，如振动声桥等；尽管主动式人工中耳技术更加直接，受疾病本身条件影响较小，效果肯定，但是由于价格昂贵，需要植入电子元件，影响患者MR检查，对残余听力要求较高等，使其实际临床应用及推广受到限制。理论上，利用新材料、新技术重建中耳受损结构，实现不需要能量辅助的声音传导的被动式人工中耳技术是耳外科医生和患者追求的理想的听力重建技术。

随着鼓室成形术、听骨链重建技术的发展，如何使患者获得一个长期稳定的提供振动传导的中耳腔成为这一技术的瓶颈。尤其在长期的慢性中耳炎、粘连性中耳炎、需要切除多个鼓室壁的侧颅底手术的患者，这一瓶颈问题尤为突出。由于中耳通气引流乃至气道通气引流的生物学机制研究尚未取得突破，采用生物学方法恢复中耳含气的方法目前较为渺茫。

而被动式人工中耳技术拟采用两条工程技术路线解决中耳振动介质的问题，进而实现长期稳定的中耳振动传导，使人工中耳技术得到进一步发展。路线一：对于炎症反应较轻，粘连尚可分离，有鼓室黏膜残余的患者，利用鼓室-咽鼓管引流装置，将鼓室内的炎性分泌物引流入鼻咽部，同时将鼻咽部的空气导入中耳腔，辅助恢复中耳通气引流机制，实现中耳腔的长期含气，进而可通过鼓室成形技术获得气导听力。路线二：对于炎症反应较中，几乎无鼓室黏膜残余的患者，鼓室-咽鼓管引流装置失败的患者，采用人工鼓室技术，提供一个非气体的人工介质，同时改进听小骨，使其适用于本项目所提供振动介质，实现听小骨在其中的振动，进而实现听力的传导。