专家解读 | 李太生教授：艾滋病诊疗“中国方案”的创建和应用与《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》要点解读

世界艾滋病相关研究可分为三个阶段：

1.0时代（1981年—1995年），也称“鸡尾酒前时代”，这一阶段艾滋病是不治之症。

2.0时代，也称“鸡尾酒时代”（1996年—1997年），此阶段有多个高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案问世，并开始关注艾滋病患者的免疫功能重建。

3.0时代，也称“后鸡尾酒时代”（2011年—至今），此阶段提出了免疫异常激活机制，并提倡“发现即治疗”的新策略，以及为患者提供更加全面的综合治疗服务。

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出“2030年终结艾滋病流行”的承诺，承诺到2025年，将每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，将每年AIDS死亡病例控制在25万例。要实现“4个95%目标”：95%感染者知晓感染状态，95%确诊者接受抗反转录病毒治疗（ART），95%接受ART的患者达到病毒学抑制，95%的HIV高危人群接受适当有效的综合预防。

2001年，我国开始在疫情较重地区巡诊、调研，2002年紧急投入仿制药生产。2003年，我国全面启动艾滋病免费治疗的国策，并于2004年正式推广。中国艾滋病防治专家也在不断探索适合国情的优化治疗方案。2006年，在科技部支持下，李太生教授团队联合全国13家医院联合攻关，首次证明了两个救治方案（方案1：齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平；方案2：司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平）的病毒抑制率可以达到68%和69%。两种方案均达到了国外同类药物的等效水平，获得了世界卫生组织（WHO）的肯定，并在全国推广。

图1. 2006年“中国方案”初建

2011年，李太生教授团队进一步探索了司他夫定半年转换齐多夫定的优化方案，具有低毒、等效、价廉的优势，尤其是骨髓抑制、脂肪萎缩等不良反应发生率显著下降，该研究成果入选2017年第二届科协百篇优秀科技论文。

图2. 2011年提出适宜国情的“中国方案”

随后，面对远期多脏器、多系统并发症发病率不断增加的问题，李太生教授等专家团队于2016年完善“中国方案”，创建艾滋病综合诊治体系，由传染病向“慢病”规范化管理。2022年，面对30%的患者免疫重建失败、机制不明确、无干预方法的难题，“中国方案”再次得到完善，专家们深入研究艾滋病的核心炎症机制，率先报道雷公藤多甙及其衍生物调控慢性炎症。

《中国艾滋病诊疗指南》的更新发布见证了“中国方案”的建立和完善。从2006年首版到2021年第5版发布，指南的推荐方案始终结合循证医学证据和中国国情，并在全国推广使用。其中，2018版《艾滋病诊疗指南》提出了“三驾马车”治疗方案，对艾滋病患者进行全程管理。

图3. 我国《艾滋病诊疗指南》发展历程

在坚持不懈的努力下，艾滋病年病死率10年降低86%，病死率由2003年的22.6/百人年降至2014年的3.1/百人年。成功解决了我国艾滋病的治疗需求，大幅度降低死亡率，使艾滋病由不治之症成为像高血压一样的内科慢性病，有效减轻政府的经济负担，助力维持社会和谐稳定。

尽管我国在HIV防控方面持续努力，但新发现的HIV感染病例数仍在上升。具体而言，2022年中国新报告的HIV感染者达到了10.7万人，相较于2012年的8.2万人，这一数字上升了30%。随着临床证据的日益丰富和不断更新，治疗HIV的决策依据也随之增多。值得注意的是，中国HIV感染者中晚发现的比例仍然偏高，因此早期诊断成为当前诊断工作的重点。与此同时，新型药物的涌现以及抗病毒治疗疗效评估理念的持续进步，标志着我们已经进入了后ART时代，这一阶段更加聚焦于艾滋病患者的免疫重建不全问题。

在此背景下，2024年，中华医学会感染病学分会艾滋病学组在2021版《指南》的基础上，发布了中国艾滋病诊疗指南（2024版），重点对AIDS抗病毒治疗、AIDS全程管理、机会性感染、HIV合并肿瘤、HIV感染的预防和干预等内容进行更新，并增加“免疫功能重建不全”这部分内容，提出“AIDS脆弱人群”的概念并增加其临床管理的内容，增加诊治推荐意见及其推荐证据和推荐强度。

所有HIV患者均应在初次HIV诊断时进行病毒载量测定，有条件时在启动ART前要进行耐药检测。

核酸补充试验包括：

• HIV-1核酸定性和定量检测均可用于核酸补充实验，推荐首选使用定性检测试验作为核酸补充试验。

• HIV-1核酸定量检测低于检测下限，报告低于检测下限；1000copies/mL报告检测值。

• HIV核酸检测对于急性期/窗口期及晚期患者的诊断具有重要价值。

抗病毒治疗的大原则为适宜国情、与国际接轨，强调“发现即治疗”的治疗时机。2024版指南调整了抗病毒治疗药物表，删除淘汰药物+新增药物品种（国产、进口），注重个体化给药（高载量，体重、肝肾、骨、心脏等）。

表1. ART与新药

关于成人及青少年初始ART方案：成人初治患者推荐ART方案通常由2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）类骨干药物联合第三类药物组成，第三类药物可以为整合酶抑制剂（INSTI）或非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）或增强型蛋白酶抑制剂（PI）（含利托那韦或考比司他）；也可以选用单片复方制剂（STR）。

表2. 成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案

目前，中国仍有大量人群正在使用依非韦伦（EFV）作为ART方案的首选药物之一。在发展中国家，更多人正在使用依非韦伦作为一线治疗药物。自2012年开始，在国家“十二五”传染病重大专项支持下，李太生教授团队在国际上首先从药动学和药效学角度观察EFV血药浓度及其受体重影响程度，首先揭示了高血药浓度是造成EFV毒副作用大的原因，且不同体重患者间有差异。自2012年以来，课题组以来自全国7个省和直辖市的455名患者为研究对象，结果发现，与欧美国家相比，中国患者服用EFV 600mg qn时血药浓度偏高。根据这一研究结果，李太生教授等建议体重低于60公斤的患者EFV剂量从600mg qn减至400mg qn。EFV减量后2年，节省超过1.44亿的经费。

目前国际上尚无统一的低病毒血症的定义。2024版指南提出低病毒血症的定义：

• 一过性反跳（blips）：病毒学抑制后，出现单一的1次可检测到的HIV RNA，随后又恢复到病毒学抑制。

• 低病毒血症（LLV）：出现连续2次可检测到HIV RNA在50-200copies/mL之间。

关于Blips，一般认为单次的一过性病毒反跳与后续的病毒学失败无关，大多不是因为依从性不足，而是正常的生理学波动或者实验室“假象”。而LLV可能与后续的病毒学失败、严重的非AIDS定义事件或死亡相关。需评估患者的依从性、耐受性、药物不良反应和药物相互作用。通常无需改变治疗方案，每3个月监测1次HIV RNA。

目前国际上尚无对免疫重建不全统一定义。2024版指南定义免疫重建不全（INR）诊断标准：接受ART 4年以上，外周血病毒载量低于检测下限（＜50copies/mL）超过3年，CD4+T淋巴细胞计数仍持续低于350/μL，同时除外其他可能导致CD4+T淋巴细胞计数长期低下的原因，需考虑为免疫功能重建不全。

关于INR的危险因素和预警指标，最明确的是基线CD4+T淋巴细胞计数较低、年龄较大者。此外，基线病毒载量、WHO疾病分期、ART启动时间等也可能影响。

关于INR的处理，目前国内外尚无有效治疗方案。INR治疗药物羟基雷公藤内酯醇片（T8）Ⅱ期研究中，中位HAART达6年的INR人群接受治疗后，T8试验组受试者CD4+T细胞计数较治疗前明显提升。治疗48周，相比于安慰剂组，T8高剂量组CD4+T细胞计数较基线的提升显著。治疗48周，T8试验组CD4+T细胞计数较基线升高≥50/μL的受试者比例也明显高于安慰剂组。在年龄较大（45岁）的INR高发人群中，T8高剂量组在各个访视时间点CD4+T细胞计数较治疗前的提升均高于安慰剂组。

图4. 羟基雷公藤内酯醇片（T8）Ⅱ期研究方案与结果

2024版指南首次定义艾滋病脆弱人群。脆弱人群主要包括：年龄超过50岁的老年患者、儿童患者、孕妇、晚确诊的患者、具有多种基础疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴细胞计数＜50/µL、ART后免疫功能重建不全的患者。

2024版指南提出应关注艾滋病脆弱人群，开展有针对性的癌症筛查、预防心血管疾病、通过疫苗接种预防传染病、治疗肝炎、筛查和管理精神疾病；尽快启动 ART（确诊当天或确诊后7天内），注意对各种慢性疾病如糖尿病、心血管疾病（CVD）等进行筛查；推荐定期监测骨密度、肝肾功能及神经认知功能；需要尽可能简化慢性病和 AIDS 的治疗方案，提高患者治疗的依从性。对于这类患者，2024版指南提出要更为积极地进行ART，积极治疗基础疾病，注意多学科协作诊治。

2018版指南首次提出艾滋病管理5步曲与全病程管理理念，包括HIV感染的预防和早期诊断、机会性感染的诊治和预防、个体化病毒治疗的启动和随访、非艾滋病直接导致的疾病（NAD）的筛查与处理以及社会心理综合关怀。2024版指南进一步丰富了全病程管理的内容，推荐所有HIV感染者均推荐按照全程管理的模式来进行管理。

图5. 2024版指南提出的全病程管理

艾滋病并发症已成为死亡主要原因，需综合治疗。在后ART时代，艾滋病治疗迎来了最后攻坚战，应给予艾滋病患者全病程管理。我国艾滋病诊疗的重心已开始由专科医院向综合医院转移。攻克艾滋病临床研究难点需要综合医院多学科合作、共同支撑。未来应开展大规模多中心临床研究，搭建基础研究转化、政策研究转化平台，以做到早发现、早治疗、多学科综合诊治，降低艾滋病相关疾病的发病率、病死率。免疫重建不全、多脏器并发症、病毒储存库和功能性治愈是未来要攻克的新难题。