姬秋和教授：糖尿病急性并发症的识别与处理 | CDS2024基层指南培训
2024-11-13 21:11:47来源：中华医学会糖尿病学分会阅读：63次
由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议于2024年11月13—16日在南京市举行。
11月13日下午，一系列“国家基层糖尿病防治管理指南培训”正式开堂授课。本次培训活动主题丰富，内容全面，实践性强，为基层医生在糖尿病及其并发症的规范诊治和科学研究方面提供了极具操作性的专业指导。
糖尿病急性并发症的分类
糖尿病急性并发症是导致糖尿病直接死亡的重要原因之一。近年来，这类并发症的死亡率虽然有所下降，但其仍然是我国内分泌代谢专科医生临床工作中常见且需要急诊处理的临床问题。
糖尿病急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、低血糖和乳酸性酸中毒。
统计资料显示，糖尿病急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，为70.4%；低血糖和HHS所占构成比分别为15.2%和12.2%；乳酸性酸中毒仅占2.2%。
DKA的识别与处理
DKA的常见诱因
包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
DKA的发病阶段及其特征
部分糖尿病患者首发表现即可能为DKA。
DKA常呈急性起病；在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。
随着病情进一步发展，患者可出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
DKA的诊断标准
患者如果出现血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-<18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。
DKA的发病阶段及其特征
尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
HHS的识别与处理
HHS的典型特征
HHS以严重高血糖而无明显DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病。
HHS的临床表现
随着病情逐渐加重，患者会出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。
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通常患者的血浆渗透压>320 mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；
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当血浆渗透压>350 mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
约30%~40%的患者无糖尿病病史，常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。
HHS的实验室诊断参考标准
血糖≥33.3 mmol/L、有效血浆渗透压≥320 mOsm/L、血清HCO3-≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30、尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性、阴离子间隙<12 mmol/L。
HHS的治疗原则
HHS病情危重、并发症多，病死率高于 DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。
糖尿病患者低血糖的识别与处理
与非糖尿病患者不同，糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L即诊断为低血糖。
根据血糖降低程度和患者的意识状态，临床将其分为
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1级低血糖：血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；
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2级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；
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3级低血糖：需要他人帮助治疗，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限。
糖尿病乳酸性酸中毒的识别与处理
糖尿病乳酸性酸中毒是由于各种原因导致的组织缺氧，乳酸生成过多，或由于肝病变使乳酸利用减少，清除障碍，血乳酸浓度明显升高引起。其虽然发生率不高，但救治成功率低，因此，早期诊断对其治疗有重要意义。
救治过程中，应积极寻找乳酸性酸中毒的诱因，纠正酸中毒是治疗成功的关键。目前主张小剂量NaHCO3持续滴注的方式，不主张采用大量NaHCO3静脉滴注。积极进行液体复苏、机械通气，严重者可行血液净化。同时，密切监测患者的生命体征变化，及时检测血乳酸、血气分析、血糖和电解质）。
专家简介
姬秋和教授
西北大学附属西安国际医学中心医院内分泌代谢病医院 院长、主任医师、教授
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
中国肥胖联盟常务理事
曾任中国医师学会内分泌代谢医师分会第一至第五届委员会常务委员
曾任陕西省医学会糖尿病分会第四届委员会主任委员
担任《中华糖尿病杂志》、 《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中国临床药理学与治疗学杂志》 、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等编委
2017年首届国家名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”