主委视角 | 刘士远教授：重视胸部重大慢病影像学研究与全过程管理
2024-11-15 23:52:34来源：中华医学会放射学分会阅读：56次
会议官网中华医学会第31次放射学学术大会(CCR2024) 时间：2024/11/14~11/17 地点：上海市 进入会议
慢病占中国人群死因的88.5%，前三位是心脑血管病、癌症和慢阻肺，占80.7%。其中心血管疾病、肺癌、慢阻肺三个疾病分别占45.23%，4.7%和11.04%，超过慢病死因60%。心血管疾病现患病3.3亿，≥60岁冠心病患病率27.8%；COPD现患病1亿，≥60岁COPD患病率超27%；约70%人口有肺结节，每年新发肺癌100万例！目前老龄化加剧，60岁以上人口 超2.6亿，至2050年将达3.8亿；由于慢病发病率随年龄增大而增长，所以慢病防控形势非常严峻。
不仅如此，由于心肺一体，慢阻肺合并心血管疾病比率高达28-70%；心衰合并慢阻肺比率13%-39%；临床工作中，心血管疾病漏诊慢阻肺的比例60-87%，慢阻肺漏诊心衰的比例 20.5%；所以心肺健康及相关慢病的防控形势严峻，是重大社会和临床问题！
健康中国2030计划把心肺健康放在非常重要位置，希望前四大慢病引起的过早死亡率在2030年控制在13%以下。从十三五与十二五的慢病防控效果看，十三五期间的慢病发病率并没有下降，慢病致死占比还在上升，但过早死亡率下降了2个百分点，按照这个速度，到2030年能达到预期目标；另一个令人欣慰的指标是癌症五年生存率提升了10个百分点，这得益于影像学筛查发现了更多的早期肿瘤，我们影像人应该感到自豪！
从国内外杂志发表文章分布来看研究现状，心血管的研究我国与国际的关注热度和研究数量相似，占比13-18%; 但肺部疾病的研究差距较大，国外占比12%，国内占比1%，国内研究论文数量不到国外的零头，需要进一步加强！
肺癌的研究主要集中在以下几个方面：筛查经历了20世纪50、60年代的胸片到90年代的低剂量CT，1993年美国的NLST筛查试验结论是CXR可以早发现肺癌，但是无法降低死亡率；2011年报道用LDCT可以降低肺癌20%死亡率；NELSON 的筛查效果更好：男性肺癌死亡率下降24%，女性33%；目前生物标记物筛查带来新的有效手段，但由于普适性和经济性差，难以普及；人工智能可以降低辐射剂量，减少漏诊，提供更多量化和定性信息，AI +多模态数据肺癌筛查应该是未来的主要趋势。精准医疗是我们的终极目标，所有模态的成像无非追求的是更清晰、更准确、更丰富，目前基于模态和形态学的肺癌研究基本都采用了AI赋能。定量研究也是一个热点，大多数是基于CT的研究，除了体积、最大长径、平均直径、平均 CT 值、质量等常规定量信息以外，能谱和光子CT对于能谱信息参数和代谢定量的研究是下一个浪潮，当然都少不了AI的介入。AI用于肺癌研究应该是最早、最多也是最成熟的领域，涉及的领域包括良恶性、侵袭性、基因突变、生长与否、有无播散和转移等的预测。近年来，随着分子生物学和基因组学的发展，靶向治疗、免疫治疗、新辅助治疗等在临床上的应用日益广泛，在一定程度上改善了患者的预后。影像学是肿瘤疗效评价的主要手段。实体瘤疗效评价标准RECIST1.1是临床最常用的评估工具，但该标准仅以病灶径线作为评估依据，不能全面反映肿瘤对治疗的反应，亦不能在肿瘤早期预测患者的治疗效果。基于治疗前后CT的影像组学特征和全肺信息人工智能挖掘等可预测肺癌患者新辅助化疗后的病理学反应和治疗效果，为临床提供决策依据。
COPD诊断的金标准是肺功能检测（PFT），但存在明显缺陷：1）不够早，对肺结构破坏敏感性低，只有30%以上破坏才能检测到；2）看不见，PFT只反映通气功能，病变部位及形态学改变无法显示；3）难定位，由于它体现的是全肺呼吸功能信息，而每个病人的病变不是均匀的，PFT不能准确定位和匹配到叶段等解剖位置；4）不准确，不仅早期不能显示，其结果与临床也常常不符，即便是肺功能分级一致的患者，其临床表现也不一致，导致治疗方案的差异和不准确等。尤其是对于早期COPD，轻度COPD，青年COPD，COPD前期这些治疗和干预价值大的群体，肺功能检测的缺陷更加突出。影像学在这一领域展示了巨大优势，目前研究集中在定量、功能和人工智能研究三个大的方面。首先是结构研究，包括气道和肺密度定量，肺血管定量与分割研究，小气道疾病的参数响应图研究等。第二个方面是肺通气和灌注成像，通气成像多采用超极化的氙气或者氦气，可以量化肺的气血交换功能；灌注成像可以用对比剂后者不用对比剂，对于发现肺血管早期改变和栓塞非常敏感。COPD的影像学研究覆盖了高危人群预测、早期诊断、表型分析、动态演变、严重度和生存预测等方方面面，已经显示了极大的诊断价值和潜力，未来基于影像的研究结果改变现有指南和标准值得期待。
心血管的研究一直是胸部研究热点，在形态学研究方面，光子计数CT作为最新一代的成像技术，相较于传统CT，拥有超高的图像分辨率，有潜力将CT的临床应用带到全新高度。比如，使用传统CT对存在严重钙化及支架植入术患者进行冠脉CT成像时，常常会产生射线硬化伪影，进而夸大管腔狭窄程度，光子计数CT能有效减少这些射线硬化伪影的影响，使得管腔狭窄程度评估更准确；此外，光子CT密度分辨率的提升也为更准确评估心肌组织提供了可能，使用光子计数CT生成的心肌细胞外容积分数与心脏MR有着出色的一致性。未来光子计数CT有望更精确地一站式评估冠脉血管和心肌组织。冠脉FFR，大血管4Dflow血流动力学研究，心肌应变越来越能反应心血管的精准功能变化。人工智能同样在心血管成像中得到广泛应用，包括图像采集、重建、分割、质量控制、结构化报告以及预后预测等方面，基于AI的冠脉CT分析软件已经在各级医院常规应用。影像的价值从预防到精准诊断，从指导治疗到疗效评价，已经涵盖了筛防诊治康全流程。
解决好了心肺重大慢病的影像诊疗问题，就等于解决好了60%以上的慢病问题，将有数亿百姓获益！因此我们要积极开展和参加针对重大慢病的影像学筛查；积极制定重大慢病早筛早诊的规范和标准；主动培养更多擅长重大慢病诊断的影像医生；积极开展针对早筛早诊的科普教育活动；并加强与临床学科的横向合作，提升综合临床能力。 首先要积极申请国家和省部级的各种研究项目，基于课题开展多中心研究。其次是基于研究结论积极制定相关技术方案、共识、标准和指南，便于全国同行参照开展。并在条件成熟时参与或者牵头国际共识起草，宣讲中国方案和经验，参与国际健康治理进程。大家基于自己研究的新技术可以申请当地卫健委的新技术，形成富有技术含量的影像服务新项目。第三要积极推动影像科普，加强重大慢病影像影响力。影像工作者作为幕后英雄，很少到前台直接面对病人，更不要说做科普和宣传。但是，面对医疗需求的变化和政策的牵引，影像科医生必须做出改变。首先，影像科医生要重新定位，自己不是“读片的师傅”，是具有综合素质的“医生”，要从医生的角度去进行百姓健康素养教育，要走到前台，更多的面对病人和临床，更多的发挥影像医生的作用；其次，影像科医生有责任和义务让百姓了解影像设备、检查方法以及所有影像手段在主动健康和疾病“筛防诊治康”全链条中的价值和作用；再次，影像科医生有必要在影像院前教育中投入更多精力，让我们的影像作用更有效，让病人更有获得感。根据第六次全国城乡居民健康素养调查，对于健康基本知识和理论只有25.82%的被调查人群知晓，拥有健康生活方式与行为的只有14.3%，具备健康生活技能的人群只有16.38%；东部人口的健康素养水平（12.81%）明显高于中部（7.1%）和西部（6.93%）；城市人口的健康素养水平（13.8%）明显高于农村人口（6.92%）；让人高兴的是安全和急救的知晓率达到45.09%，对慢性病和重大传染病的知晓率达到15.71%和16.05%。可以看出我国公众的健康素养整体处于较低水平，要达到国家2030战略目标，任重道远，需要所有医务人员和社会上下游共同努力，全面加强和提高。第四是积极开展基于社区的高危人群筛查，实现从疾病为中心到以健康为中心的关口前移，靠我们影像科医生更多的走出医院，走进社区，服务百姓。我们针对上海黄浦区的三大疾病筛查效果显著，已经发现76例肺癌，233例COPD，244个居民冠脉积分大于400。说明慢病在社区检出率很高，早检出、早干预，大大改善了患者的预后。接下来我们将基于科技部项目，多学科多地区合作，形成心肺疾病的新标准，探索一体化心肺功能评估和协同诊治的新模式，形成基于AI的定量和综合评估新技术。第五是多促成惠民实事项目，让地方政府积极投入慢病的早筛早诊工程，给与人财物和政策的支持，造福更多百姓。依托心肺护航平台，浙江、山东、河南、宁夏、上海等地形成了系列惠民项目，完成了近十万例流调和筛查，省会以上城市专家资源下沉全国地县，实现了不出县得到早筛、早诊、早治！
总之，面对我国2.6亿老年人心肺疾病的刚需，为实现整体化诊治与管理的有效性与可及性，影像科应积极布局，在筛防诊治康全流程积极作为，在早筛查、早预警、早干预，多科协同、全程管理、连续服务方面搭建多学科平台，形成持续赋能的基于影像数据的资源汇集地。要做好这些，政府层面要持续改善生存环境，包括大气、土壤、水源、食物等安全性的改进；各级政产学研医机构要加大胸部重大慢病防控的力度和投入；居民要改变生活习惯，改善营养结构，改变就医习惯；医生要做好科普工作，普及提高对重大慢病的认识水平；加强筛查工作，早发现、早干预、早治疗；作为影像科医生，我们要加强影像学在胸部重大慢病防控关口前移中的作用，主动作为，重新定义角色，做出新时代影像人的新作为。
让我们一起努力，为提升胸部重大慢病的防控水平做出更大贡献！