【中国循环杂志精选】审时度势处理缓慢性心律失常

阜外心血管病医院的陈柯萍教授介绍了如何面对缓慢性心律失常患者，即从纷繁复杂的线索中寻找诱因，纠正可逆性因素，并识别需要植入起搏器的患者。

常见原因

急性冠状动脉综合征

最为常见，尤其在急性下壁心梗中容易出现，多为Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞。通常可逆，但也有人需永久起搏器治疗。

急性心肌炎

常见，尤其对于青少年患者要想到急性心肌炎的可能。临床可表现为Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，也可表现为严重的窦性心动过缓或窦性停博、窦房传导阻滞，但前者更常见。

心脏外科

外科手术或导管消融损伤窦房结或房室结时，可出现缓慢性心律失常。当出现不可逆性损伤时，需要植入永久心脏起搏器。

药物过量和中毒

部分有潜在窦房结或房室结病变者，治疗剂量也可出现严重缓慢性心律失常，如β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄等。这时要停药、加快排泄以及支持治疗。必要时要行血液透析及临时心脏起搏器治疗。

高钾血症

终末期肾病或急性肾功能不全通常会出现高血钾，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。还可出现T 波高尖，QRS 波群宽大畸形。这时应用抗心律失常药物无效，需紧急行血液滤过治疗，必要时同时行临时心脏起搏治疗。

代谢性疾病和其他

代谢性疾病或内环境紊乱也可致缓慢性心律失常，如甲状腺机能减退、电解质紊乱及低温等。此外，颅内压增高、腹腔出血合并严重低血压等均会出现缓慢性心律失常。

评估

判断患者血流动力学是否稳定是评估的关键，不稳定就要展开急救。生命体征就是明确信号，从就诊到用药，均需要反复关注、评估以帮助判断血流动力学的稳定和治疗效果。

全面详细的病史、心电图尤其是典型改变都有助于明确诊断。有时需要反复心电图检查以发现异常。部分缓慢性心律失常是间断发作或进展的，需进行持续心电监护来进一步观察病情以明确诊断。

治疗

药物治疗和临时起搏治疗是两大主要利器。阿托品能显著提升心率及改善传导阻滞，但对Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞可能无效。若阿托品束手无策，可考虑应用异丙肾上腺素静脉滴注或静脉泵入治疗，但要警惕出现室性心动过速和心室颤动的风险，另外急性心肌梗死对异丙肾上腺素绝对禁忌。如果药物治疗无能为力时，就需要临时心脏起搏器治疗。

来源：中国循环杂志.2014,29:244-246.