心房颤动导管消融围手术期的抗凝治疗

经皮导管消融已成为房颤，特别是对抗心律失常药物治疗无效、无法耐受房颤症状且无明显器质性心脏病患者的一线治疗手段，而围手术期抗凝治疗对于降低消融风险来说至关重要。

术前准备

术前血栓风险的评估

术前常规进行经食道超声、CT检查以排除左心房或左心耳内血栓等手术禁忌证至关重要。此外，由于术中涉及深静脉穿刺置管等有创操作，为防止肺栓塞发生，还须进行下肢深静脉血栓的筛查。

术前抗凝策略的选择

对于房颤持续时间≥ 48 小时或未知持续时间者，在术前应进行≥ 3 周的系统性抗凝治疗。常用抗凝策略如下：

（1）肝素桥接治疗：即在术前 3~5 天停用华法林开始单用低分子肝素，手术当日清晨停用低分子肝素。但这种方式可能增加出血并发症发生风险。

（2）华法林连贯治疗：持续应用华法林，不仅流程简洁，且明显降低了围手术期血栓栓塞和出血并发症的风险，手术当日目标INR为2.0~2.5。但这种方式一旦发生出血并发症，应及时给予凝血酶原复合物以迅速补充耗竭的凝血因子。

（3）新型口服抗凝药物治疗：在房颤导管消融围手术期应用这些药物的临床证据少，安全性和有效性不确定。

术中抗凝处理

用肝素的时机应当是房间隔穿刺之前或即刻。在给予负荷量肝素后，应使ACT达到300~400 s，此后应每30分钟测一次，并酌情补充肝素，使手术全程ACT维持在300~350 s。消融完成后，可应用硫酸鱼精蛋白，使ACT下降至200~250 s内即可拔除股静脉鞘管。

术后抗凝治疗

在房颤术后，应口服华法林抗凝至少2个月，而对于卒中高危患者（推荐应用CHADS2或 CHA2DS2-VASc评分），则应长期口服华法林以预防卒中的发生。

并发症的处理

（1）心包压塞：最常见致死原因。术中术后应注意监测生命体征，如血压下降、心率加快，怀疑心包渗出要及时行床旁超声。多数可通过心包穿刺引流和给予抗凝药物拮抗剂得以治疗。若心房破裂口大，穿刺引流效果不佳，需外科介入。

（2）穿刺血管并发症：关于出现血管并发症后应该采取何种强度的抗凝治疗，少见相关临床证据，目前采用经验性推迟术后低分子肝素或华法林的应用。

来源：中国循环杂志,2013,28:247-249.