陈在嘉谈难忘病例：克林霉素与胺碘酮不良作用的叠加导致更严重的影响

女性，50 岁，患者因风湿性瓣膜病二尖瓣及主动脉瓣病变于2007-06住我院行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣替换术，手术顺利，于2007-06-20出院。

患者术后未再出现胸闷气短，出院后当日开始出现咽痛伴低热，体温最高37.8℃，就诊于某医院，疑为亚急性感染性心内膜炎，予用头孢哌酮，两天后加用克林霉素。

2007-06-25晨6:00 突然出现肢体抽搐，呼之不应，血压测不到，下颌式呼吸。心电图示心室颤动，予以非同步除颤两次，简易呼吸器辅以通气，多次肾上腺素、阿托品静脉注射，多巴胺调至7μg/(min·kg)，10min后转为心房颤动。随后再次出现心室颤动，呼吸停止，转复后以5% 碳酸氢钠250ml静脉滴注。胺碘酮150mg 静脉注射后，继以1mg/(min·kg)维持泵入。7:10 患者生命体征平稳，但神志未恢复，轻度躁动，予地塞米松，甘露醇减轻脑水肿，约3 h后神志恢复。当日夜患者出现两次持续室性心动过速，同步200 瓦·秒转复，又发作3 次短阵室性心动过速，自行转复，06-26晨心电图Q-T间期延长，考虑不排除药物所致，停用胺碘酮（累计量1 000mg），为进一步诊治转我院。

于06-2617:30在急诊监测示短阵室性心动过速，逸搏心律，Q-T 间期长达0.92s，予用异丙肾上腺素，安装临时起搏器。术中突然发作尖端扭转性室性心动过速，心室颤动，意识丧失，予用非同步200 瓦·秒转复一次，转为交界区心律，心率50 次/分，18:10安装好起搏器，起搏频率80次/分，收入病房。

既往史：20 年前在本院诊断为风湿性瓣膜性心脏病，无烟酒嗜好，24岁结婚，生男一名，爱人及子健康，月经正常，父母健在。

入院查体：体温35.5℃，脉搏81 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，咽不充血，扁桃腺不大，前胸有一长约10 cm手术疤痕。心脏浊音界不大，机械瓣心音，无杂音，心律齐，心率81 次/分，A₂>P₂，两肺未闻啰音。腹平软，肝脾未及，两下肢不肿，生理反射正常，未引出病理反射。

安装临时起搏器之后，未再发生室性心动过速和心室颤动。07-03停用多巴胺，将起搏频率调慢到70 次/ 分，起搏心率与自主心率交替出现。07-05起搏器感知不良停用，心律不齐为心房颤动，07-09转成窦性心律，Q-T 间期已逐渐缩短至0.40s，心律、血压平稳。住院后体温正常，血培养阴性，超声心动图检查未发现植入机械瓣膜和心内膜有赘生物。无亚急性感染性心内膜炎证据，于2007-07-13出院。

文献上偶有克林霉素引起心律失常的报道。包括继发于Q-T 间期延长、严重室性心律失常和房室传导阻滞。本例患者在加服克林霉素后，突发心室颤动，未发现低血钾，考虑是药物所致，以克林霉素可能性大，又加用胺碘酮，频发严重室性心律失常。转至本院急诊时，Q-T 间期长达0.92s，甚为罕见，是克林霉素与胺碘酮对Q-T 间期延长作用叠加的结果。安装临时起搏器后，起搏心率在80次/分，未再用抗心律失常药物，无室性心律失常发作。

故药物治疗时，不应同时使用有类似副作用的药物，以免副作用叠加，导致更严重的影响。

来源：中国循环杂志,2014,29:550