当心血管病遇上糖尿病:该怎么用药？

近期，中国医师协会心血管内科医师分会组织心内科、内分泌科以及肾内科等领域专家，共同制订了《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》。

共识表示，心血管疾病和糖尿病是一根藤上的两个“坏瓜”。2006 年的“中国心脏调查”发现，在住院的冠心病患者中，约 80％存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病占 52.9％，糖尿病前期占 26.4％。

共识指出，二甲双胍是2型糖尿病患者基础用药。若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如果HbA_1c≥10.0％～12.0％，或血糖>16.7~19.4 mmol/L，需应用胰岛素治疗。

若起始HbA_1c≥9％且单药难达标，或生活方式干预联合一线口服单药治疗3个月不达标，需考虑联合用药。若餐后血糖升高为主者，可优先用格列奈类降糖药、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。

血糖控制目标：根据不同情况目标不同

（1）血糖控制目标：HbA_1c<7.0％，FPG<7.0 mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）<10 mmol/L。

（2）糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA_1c控制至6.5％以下。

（3）有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者，可放宽血糖目标值：HbA_1c<7.5％-8.0％。

（4）慢性疾病终末期（如心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍等）患者的HbA_1c可放宽至<8.5％。

特殊情况的处理

急性冠脉综合征（ACS）：若血糖>10.0 mmol/L，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖水平控制在7.8~10 mmol/L，同时注意避免低血糖发生。

应激情况下可出现暂时性血糖升高，对于既往没有糖尿病病史（特别是HbA_1c在正常范围者），不能以此血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，必要时行OGTT明确。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：以往接受PCI的患者使用对比剂之前需停用二甲双胍的建议，缺乏足够证据。因此，使用对比剂前可不停用，但需密切监测肾功能，若肾功能恶化，应立即停用二甲双胍。

冠状动脉旁路移植术：围手术期不推荐口服降糖药，应用胰岛素治疗。

心力衰竭：急性心力衰竭，禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物。对于慢性心力衰竭患者，需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况，选择应用口服降糖药物，还应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标。

心功能NYHAⅡ~Ⅳ级的患者，应避免使用噻唑烷二酮类药物。DPP-4抑制剂在心功能NYHA Ⅱ-Ⅲ级临床经验有限，Ⅲ-Ⅳ级无临床经验，故心力衰竭时应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。

来源：中华内科杂志,2014,53:833-838.