石应康等研究表明：国人换瓣术后INR<2.5可行

对于接受了瓣膜置换手术的患者而言，抗凝是一个重要问题。关于抗凝强度，中国患者在接受机械瓣置换术后，89%的医院采用的国际标准（INR）目标范围是1.5～2.5。

但美国胸科医师协会（ACCP）2012年第9版指南建议，机械瓣置换术后抗凝强度标准应为INR 2.5～3.5。这样做究竟是否会导致我国患者栓塞风险增加？

近期石应康等的一项系统评价和文献回顾暂时给我们吃了一个“定心丸”。

低强度抗凝：出血明显降低，栓塞没有增加

作者收集了我国已发表的61篇相关文献，按抗凝强度将文献中的研究对象分为传统强度组（INR>2.5，PTR>1.5）和低强度组（INR≤2.5，PTR≤1.5）。结果发现，低强度抗凝组的抗凝总并发症发生率及出血率均较传统强度组明显降低，而两组间栓塞并发症的发病率没有差别。

作者认为，“低强度抗凝治疗取得了在栓塞发生与死亡率未明显变化的基础上，出血发生与死亡率大幅度下降的疗效。”

“2000年后脑出血死亡率仅为2000年前的1/12”

研究还比较了2000年以前和2000年以后的文献中抗凝相关并发症各项指标的差异。

在2000年以前，80%的文献采用传统抗凝强度，2000年以后76.5%采用低强度抗凝，证明低强度抗凝治疗的概念也被广泛接受。

研究发现，在2000年后，抗凝并发症的总体发生及死亡率大幅度下降，特别是严出血发生及死亡率明显下降。栓塞率虽稍升，但其死亡率却明显下降。其中，严重在出血并发症中的比例明显降低，颅内出血死亡率仅为2000年前的1/12。

众所周知，颅内出血是抗凝治疗最危险的并发症，死亡率高达60%。“心脏瓣膜置换术后颅内出血发生及死亡率均大幅度下降，是低强度抗凝治疗广泛应用后，总体相关并发症死亡率近10余年来明显下降的最主要原因。”作者认为。

一个停用抗凝药物患者机械瓣上的血栓

“高强度抗凝曾致我国发生大量出血并发症”

在论文的前言中，作者指出，“我国曾长期采用欧美国家较高强度的标准，致使大量出血并发症及较高出血死亡率的发生。”

但中华内科杂志2013年1月发表了《法林抗凝治疗的中国专家共识》，仍建议国人采用ACCP第9版指南建议，即INR 2.5～3.5。

关于中国人抗凝目标范围与西方人群有较大差异，作者认为是“其本质在于基因水平的不同”。

但作者也指出，我国抗凝治疗的临研究质量与国外存在较大差距：国内尚无有关心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的多中心、大样本前瞻的随机对照临床研究，亦无相关抗凝治疗指南。

这篇文章纳入分析的研究质量也不高。在61篇相关文献中，仅有5项研究为对照研究治疗，且均为单中心研究，干预措施和结局判断均未采用盲法，也未描述研究对象基线资料及差异。按照Cochrane质量评价标准，均为B级，即有发生偏倚的中度可能性。

“我国各单位现行抗凝标准竟有17种之多”

抗凝问题非常重要，作者指出，我国已经接受或将行心脏瓣膜置换的人数超过200万，每年需行瓣膜置换手术的患者达20余万例，且98.48%的患者采用机械瓣。“低强度抗凝治疗临床研究，其成果将惠及我国乃至全世界亚裔心血管内外科需行抗凝治疗的广大人群。”

在“十二五”国家科技支撑计划《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》项目启动会期间，研究人员收集了的全国各单位现行抗凝标准竟有17种之多，由可见，“制定国内统一的心脏瓣膜术后抗凝强度标准（包括心内外科之间的共识）势在必行。”作者指出。

来源：董力,石应康,付博等.中国人心脏瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的系统评价及文献分析. 中华医学杂志.2014,94(34):2673-2676.