陈红：心血管风险评估借鉴指南更讲个体化

陈红教授

由于心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，当前各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在一级预防中的重要性。目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-III、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH和ICVD等。由于心血管风险评估工具在开发时纳入的研究和人群存在差异，从而造成各种工具在适用人群、终点事件和预测价值等方面存在一定局限性。此外，随着心血管疾病危险因素的研究增多，也有必要对新型危险因素的功效进行评估。

为解决上述问题，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）制定和发布了《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南》，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。

适用人群

新指南明确提出其适用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防，主要是针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群。

主要评估内容

评估10年内首发ASCVD事件风险 对40~79岁非西班牙裔黑人和白人，应用种族及性别特异性汇总队列公式，预测10年内首发ASCVD事件（非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性卒中）风险；对于其他人群，可采用适用于非西班牙裔白人的性别特异性汇总队列公式进行评估，但其有效性不及非西班牙裔白人和黑人；新公式中的指标包括年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压、血压治疗、糖尿病和当前吸烟。

定量风险评估后新型危险因素的应用价值 如果经过风险评估，仍然不能确定如何治疗，可考虑评估心血管疾病家族史、高敏C-反应蛋白、冠状动脉钙化积分或踝臂指数；不推荐常规测量颈动脉内中膜厚度评估首发ASCVD事件风险；载脂蛋白B、慢性肾脏疾病、蛋白尿及心肺适能对评估首发ASCVD事件风险的作用仍不确定。

长期（≥15年或终生）风险评估的策略 对于20~79岁无ASCVD的成人，每4~6年评估传统的ASCVD危险因素；对于40~79岁无ASCVD的成人，每4~6年评估10年ASCVD风险是合理的；对于20~59岁无ASCVD且短期风险不高的成人，可以考虑根据传统危险因素评估30年或终生ASCVD风险。

实践检验

新指南公布后得到了广泛关注，同时也带来一些质疑，担心会扩大他汀类药物的使用范围。目前已有研究对新风险评估工具的功效进行外部验证，其中REGARDS研究支持其在预测ASCVD事件方面的准确性；但NHANES研究和Rotterdam研究则发现其高估了ASCVD事件风险，会使服用他汀类药物的人数增加，其原因主要同引入10年风险7.5%作为开始治疗的阈值有关。事实上，ACC/AHA已经认识到新指南的不足，其在“真实世界”中的功效仍需进一步验证，并计划根据结果进行修订或扩展。

结语

新指南为心血管疾病一级预防的定量风险评估提供了全新思路和策略，使心血管疾病的预防向前迈进一大步。但是，由于在制定时其他种族人群的样本量较小，故新指南对亚洲人群仅为参考。此外，在临床实践中针对特定患者的治疗，必须根据具体情况，个体化地实施心血管风险评估。（北京大学人民医院心血管内科陈红）