张海澄：新指南时代心电图诊断ACS地位不可动摇

张海澄教授

心电图因其最普及、最廉价、最快捷出结果、最易复查以观察动态变化，心电图改变出现最早（甚至可早于症状），且可预警、可诊断、可定位、有助于判断预后，故心电图在ACS中的诊断、治疗、预后判断等方面的重要价值无可替代、不可动摇。ACS的诊断也早已经从反映心肌坏死的病理性Q波，进入反映心肌损伤的ST段。

NSTE-ACS的心电图诊断

心电图诊断 ACC/AHA指南：ST段压低或T波高尖，没有ST段抬高。ESC指南：ST段压低或一过性抬高，T波改变。这里的一过性限定为20 min， 如大于20 min， 则为STEMI。此外，缺血发作时会有一过性束支传导阻滞。

诊断价值不大的心电图表现 （1）非特异性ST段和T波变化：ST段偏移＜0.05 mV 或T波倒置≤0.2 mV ，对诊断帮助不大。（2）Ⅲ导联上孤立的Q波：可能是正常的心电图，特别是在下壁导联上没有复极异常时。

T 波的意义 T波倒置是NSTE-ACS的重要心电图表现之一。胸前导联对称性的T波倒置，强烈提示心肌缺血可能，最可能为前降支的病变。上述心电图改变可以反应前壁运动功能低下，再灌注治疗之后可以使得T波形状和前壁运动功能改善。

出院前的风险评估 选择负荷试验方案应根据静息时心电图、运动能力、当地专家和技术配备情况而定。推荐对有运动能力的患者进行平板运动试验，此时获益较大（Ⅰ类推荐）。

注意：（1）此类患者的心电图不应存在以下表现：基础ST段异常，束支传导阻滞，左心室肥厚，室内传导异常，起博心律，预激和地高辛效应等。（2）就心电图负荷试验的预测价值而言，一般女性比男性差。（3）30%以上的CABG术后患者的静息心电图异常，因此，CABG术后患者的心电图负荷试验很难得出结论性结果。

STEMI的心电图诊断

诊断标准 在没有左心室肥厚和LBBB前提下，有诊断价值的ST段抬高。特殊情况下的心电图表现：胸前≥2个导联出现ST段压低，提示心脏后壁可能发生透壁性损伤；多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可能提示左主干或者临近前降支病变。

合并束支传导阻滞 在诊断STEMI并决定治疗方案时，新出现的或可能新出现的LBBB与ST段抬高具有等同的临床价值；当合并LBBB影响心电图诊断时，如果在QRS波为正向的导联上出现有诊断意义的ST抬高，则高度示心肌梗死的可能；心肌梗死合并RBBB时，预后也较差，提示治疗应积极。

起搏心律时 心室起搏的心电图表现影响STEMI的诊断，视情况可能需要行冠脉造影帮助明确病变情况，并指导下一步治疗方案。病情允许情况下可以调整起搏器模式，还原心电图上ST-T的本来面目。

缺乏典型ST段改变时 （1）心肌梗死超急性期时，缺乏典型ST段抬高表现，注意有无T波改变，并积极复查心电图；（2）某些特定血管病变（如回旋支、静脉桥、左主干等）时，也缺乏典型ST段改变——完善右胸导联，时刻警惕心梗风险。（3）孤立性后壁心肌梗死：对于由回旋支病变造成的前壁基底部梗死，心电图最显著的表现是局限V1~V3导联的ST 段抬高；此时，如果加做后壁导联，可能会发现V₇~V₉导联ST段抬高≥0.05 mV（在40岁以下男性中需≥0.1 mV），提示后壁心肌梗死。（北京大学人民医院心脏中心 张海澄）