阿奇霉素合并复方甘草片致肝硬化患者恶性室性心律失常

阿奇霉素合并应用复方甘草片在呼吸系统疾病中比较常见，但对于存在肝硬化及窦性心动过缓者要注意观察心电图QT间期变化，以防出现不良事件。

病例简介

【主　诉】患者女性，61岁，反复晕厥2日。

【现病史】患者入院前2日排便后出现心悸，随即出现意识丧失并摔倒，持续10余秒自行苏醒，后在静息状态再次出现意识丧失2次，伴双眼上翻、双上肢抽搐，持续约1分钟意识恢复，意识恢复后感乏力，无其他不适。就诊我院，心电图提示窦性心动过缓，心率50次/分，频发室性早搏，血钾3.66mmol/L，仍反复出现意识丧失，心电监测提示为室性心动过速，心室颤动，电复律后恢复窦律，植入临时起搏器后收入心脏监护室。

【既往史】患者入院前因上呼吸道感染静点阿奇霉素（0.5 g/日）5日，口服复方甘草片，3片/次，每日数次（具体不详）。肝硬化病史20余年，高血压病4年，不规律服用零号降压治疗。否认药物过敏史及近期其他用药史。

【体格检查】脉搏60 次/min，血压106/60 mmHg，肝病面容，双肺可闻及少量湿啰音，心界不大，心率 60次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6吹风样收缩期杂音，腹壁静脉曲张，肝脏脾脏未触及，余查体未见异常。

【辅助检查】腹部超声提示肝硬化；乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体阳性。凝血酶原活动度39%，纤维蛋白原0.83g/L；丙氨酸转氨酶23 U/L, 谷草转氨酶14 U/L,白蛋白 32 g/L；肾功能正常，血钾3.78 mmol/L，血钠137 mmol/L，血氯98.4 mmol/L。

心电图示窦律，心率波动于44~55次/分，QT间期延长（见图1），QTc波动于620~530ms；肌钙蛋白T阴性，肌酸肌酶同工酶（CKMB）波动于26~47U/L；超声心动图：左房增大，左室略大（舒张末内径51 mm），左室室间隔厚度11mm，左室后壁厚度9.3 mm，射血分数61%，下腔静脉增宽23 mm，呼吸变化率减低。无室壁运动异常，射血分数61%。



图1 患者就诊时心电图（可见室性早搏，T、U波分离，QTc=486 ms）

【入院诊断】心律失常-室性心动过缓、心室颤动，高血压病2级极高危，肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾功能亢进。

【诊治过程】入院后停用阿奇霉素及复方甘草片，因患者基础心率慢，最后一次心室颤动出现前可观察到严重窦性心动过缓，心率44次/分，因而予以了临时起搏器植入，入院后继续临时起搏器支持治疗，同时予以保肝，补充血钾至4.0mmol/l以上，监测心电图QTc缩短至458ms，仍有窦性心动过缓，未再出现恶性心律失常。随访1年后患者未再出现晕厥。

讨论

根据病史、查体及客观检查结果考虑患者晕厥恶性心律失常的原因与QT间期延长有关。分析原因包括：①患者为女性，因钾离子通道密度不同，延长QT间期的药物对女性作用更明显；②患者基础心率低，QT间期偏长；③患者肝硬化诊断明确，肝硬化患者常存在QT间期的延长并与肝硬化的严重程度有关。电解质紊乱、自主神经系统功能失衡及某些药物的影响等均可能是QT延长的诱因，而患者近期应用阿奇霉素和大量复方甘草片。

大环内酯类药物可通过影响钾离子通道的功能引起QT间期延长而诱发室性心律失常。阿奇霉素半衰期约35~48小时，50%以上以原形经胆道排出。心血管系统不良反应可有低血压、心律不齐、室性心动过速可能。患者肝硬化可使阿奇霉素蓄积而加重QT间期延长。

而复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解为甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远区小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。该患入院时血钾偏低。对该患者停用阿奇霉素和甘草片，临时起搏器支持治疗下予以补钾治疗后QT间期缩短，未再出现室性心律失常。随访患者也未再出现晕厥，也印证了以上的分析。

阿奇霉素合并应用复方甘草片在呼吸系统疾病中比较常见，但出现恶性室性心律失常却是罕见的。因为该患者存在肝硬化及窦性心动过缓，因而在此类患者中予以上述的治疗组合应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良事件。（北京大学第三医院郭丽君）