杨跃进：风险防范是冠脉介入质量控制的核心

阜外心血管医院杨跃进教授认为，如何保证经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的安全和质量是介入医生、医院管理者、卫生行政管理部门所面临的新挑战。尽管国际学术届不断更新相关指南，甚至适宜技术指南，明确了“该做或不该做”的策略性指导意见，但始终难以解决PCI技术上“怎么做和怎么做最优从而保证患者安全”的操作层面的问题。他认为，PCI质量控制的核心应是防范风险。

PCI术者的风险防范及措施

有PCI资质的独立术者是做好PCI质控和风险防范的主力军和责任人，如果每位PCI术者都能主动地有效防范PCI风险，则PCI质控任务就几乎完成了。

严格指征：这是PCI安全和规范的共同保障。可概括为三句话：该做（介入）的做；可做可不做（介入）的坚决不做；高危的“打死”（坚决）也不做（介入）。

前者是指只对有典型缺血症状或证据的冠心病严重狭窄（＞70%）病变行PCI治疗；“中间的坚决不做”是指对于非典型缺血症状或证据的冠心病临界病变则坚决不做，可强化药物治疗；后者指的是对高危病变或高危患者（相对自己的介入经验而言，没有把握）让你做也坚决不能做，因为此类高危患者选择外科CABG手术的风险远比PCI要小，更安全。

风险评估：对每例PCI患者应做好术前危险分层和风险评估。患者如有绝对或相对“禁忌证”则不可做PCI；如果对某一患者的PCI风险点没有把握解决或克服，则也不应给予PCI治疗，应建议患者行CABG治疗或干脆药物强化治疗即可。

PCI风险评估更多地是与外科CABG的风险相比，基本原则是：这两种治疗方法中，哪一个更安全就选择做哪个，哪个有明确“风险点”或“不安全”，则不做哪个。

策略正确：对所有PCI病例，在术前制定好策略，特别是对复杂、高危病变和患者尤其重要。要深刻理解PCI“策略失误，全盘皆输，技术失误，可以弥补”的道理。

规范操作：PCI操作技术是“单打独斗”的技术，从进导丝、球囊预扩张到支架植入和支架内后扩张，每一步操作都要求规范和精细。因为所有冠脉并发症均发生在此操作过程的某一步上，而且每一步都有可能发生严重冠脉并发症，应当“且做且珍惜”。

急救到位：在PCI过程中，在任何时段任何步骤上一旦发生血流动力学不稳定影响血压和心率的紧急情况或发生并发症时，应当立即组织起及时、准确和有效的急救。

协商讨论：要求每位介入医生对每例患者的上述诸方面都要做到正确抉择，成功介入确实不易，是对每位介入医生的挑战。怎么办？“协商和讨论”是避免出错的制胜法宝，因为只有讨论才能集思广益，有效弥补PCI术者“单挑”性质的不足。这就要求每位术者一定要养成勇于、善于在PCI术前、术中和术后以及抢救过程中，与上级、同级甚至下级医生一起讨论复杂问题的习惯，规避各种PCI失误，有效规范PCI风险。

科室主任的风险防范及措施

科主任有责任帮助所领导团队中每一位PCI医生做好风险防范，重点是建立好一套风险防范的制度，并督促认真执行。这在PCI量大，有数名或多名不同层次介入医生的团队更为突出。

培训和准入：这对于年轻介入医生的培养和成长至关重要。基本原则是培训要规范，准入重实战。PCI是个技术性较强的治疗方法，没有足够实际操作经验时做介入，不仅自己心里没底会紧张，也会让他人提心吊胆。在PCI 准入问题上理论培训不可替代实际操作能力的实践。

分级管理：即对不同级别的介入医生规定做不同复杂和危险程度病变和患者的PCI操作，这既符合不同层面的实际水平，又有利于每位PCI术者循序渐进，稳步提高，自然能防范风险，保证患者安全。

责任主任：每班应设一位主任或者教授为当天PCI技术指导或责任主任，以便及时、正确地帮助每一位术者解决PCI中出现的疑难、急救和其他问题，从技术上保证患者安全。

病例讨论：应建立制度，坚持每周例会讨论一周中的死亡、严重并发症以及其它有争议的病例，通过讨论，可让整个团队全体术者获得共同培训并及时得到经验教训的机会，以利于共同提高和进步，保证患者安全。

惩戒措施：对于PCI策略和操作技术严重失误致患者死亡或发生严重并发症的术者，或对于违反指南和技术规范的PCI术者，应当给予惩戒，以确保规范介入风险防范和患者安全。

省市质控中心主任风险防范和措施

针对我国实际情况，各省、市、自治区成立介入质控中心，以帮助卫生行政主管部门管理好其所辖几十甚至上百家不同级别或水平的有资质开展PCI的医院，并进行质控，对于保障各省、市、自治区的介入安全和质量，确保患者安全是非常必要的。作为省、市级质控中心主任，风险防范任务更艰巨、更有意义，重点应当建立“规范”和“监督”制度，帮助提高每一单位的风险防范认识和技术水平，才能达到目的。风险防范措施包括：

质量月报：这是质控的基础，网络、纸质上报均可。关键是上报内容要真实，谨防虚报和瞒报。

死亡病例讨论：应当每季度举行一次省、市级死亡病例讨论会，由资深专家主持，相关术者和助手参加，并要求低年资的介入专家每年至少参加2次，以接受最为实战的培训。

讨论要做出四个明确：明确患者死因；明确除了自身疾病危重外，与操作技术的相关性；明确PCI策略和操作是否规范，有无不足或失误；和明确若有不足或失误是否是术者认识、操作、器械和管理问题。

督查制度：应当每半年组织若干组专家分赴各家医疗机构，现场督查PCI的质量。重点现场核对所报的PCI的数量，以检查上报数据的真实性；抽查急性心肌梗死急诊介入的规范性、死亡病例的急救过程的正确性，单支架和多支架植入的规范性，以及重症监护室、导管室的急救设备配置和管理等。

对PCI单位所上报的数量和质量数据，以及专家或专家检查组对该单位的死亡病例和现场督查的结果，定期及时上报上级卫生行政管理部门备案和各单位医务处备案。

年终总结：每年应向专家组汇报年度本省市的PCI 质控所做工作和效果，提出存在问题和解决问题的思路，以及下年度的质控计划。