杨延宗：治疗心衰风险高的房颤患者要积极

杨延宗教授

房颤是“心律失常性心肌病”主要原因之一，但长期以来对房颤导致心衰并发症的认识却较为欠缺，从而造成房颤伴心衰的发生率明显增加。

据欧洲心脏调查，有34%房颤患者伴有心衰，中国部分地区房颤住院病例调查显示有33%的房颤患者出现心衰，而心衰是房颤患者预后的独立预测因子。

值得注意的是，在临床上常常将房颤导致的心衰误诊为原发性扩张型心肌病而忽视了对房颤本身治疗的关注。因此如何通过积极有效的节律或室率控制手段，降低房颤性心衰的发生率和延缓其进展是心血管领域的一大挑战。

首先必须充分认识到房颤导致心衰的危险因素并加以早期和有效干预，这些危险因素包括合并其他心血管基础疾病（尤其是伴有左心室肥厚）、较长房颤病史、高房颤负荷、平均心室率较快以及贫血、肾功能不全、糖尿病等。

此外，心衰还和症状分级、生活方式、病程长短、房颤类型、治疗依从性、心脏大小等密切相关。因此，对于房颤患者除了原发病的治疗和去除诱发因素之外，相关危险因素的干预已经成为房颤综合治疗的重要组成部分。

其次是对房颤本身，尤其是出现了心功能障碍或伴有心衰高危风险的患者，要制定积极、合理、个体化的房颤治疗策略。在房颤导管消融术出现以前，由于抗心律失常药物控制房颤的副作用大、效果欠佳，因而房颤治疗策略一直把室率控制加上抗凝作为优选策略，造成一段时间来多数房颤患者采取了室率控制策略。

但实际上房颤的室率控制问题很多，如评价方法不够客观和全面、药物选择和剂量掌握困难、心室率控制难以达标、宽松还是严格争论依旧、心脏起搏器植入患者增多以及持续性和持久性房颤成为多数患者必然结局等。因此可以说房颤的心室率控制是医生和患者的不理想和不得已选择，而如能有效地进行节律控制才是预防房颤性心衰的根本。

随着导管消融术的进步和成熟，房颤的导管消融已经成为众多指南中的一类推荐，尤其对于阵发性房颤和部分持续性房颤。

相关研究显示，导管消融对于房颤伴心衰患者可有效控制房颤、升高射血分数和纠正心衰。因此，对于存在心衰风险的房颤患者，治疗策略的选择不应保守，要尽早和积极采取导管消融术达到有效地节律控制，从而一劳永逸地减少或避免房颤性心衰的发生。