红斑狼疮引发心梗的启示：医生不能只见树木，不见森林

病例报告者：李莉（鹤岗市人民医院）

{ 心内科医生要始终有大内科理念，不能“只见树木，不见森林”。}

病例简介

【主诉】女性，45岁。主因“间断发热1周，胸闷1天，加重6小时”入院。

【现病史】患者着凉后出现鼻塞、发热、周身不适，乏力，无咽痛、咳嗽、咳痰等，最高体温38.0℃，在家间断口服安瑞克、抗病毒口服液等，症状缓解不明显，并出现胸闷，程度可耐受，无濒死感，无明显胸痛。门诊以“急性下壁心肌梗死”收入院。

【既往史】否认高血压、糖尿病等病史，无烟酒不良嗜好。

【体格检查】T：36.7℃；P：90次/分；R：20 次/分；BP：110/75mmHg。神清语缓，面色萎黄，表情痛苦，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率90 次/分，律齐，心音钝，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。

【实验室检查】血常规：WBC：11.1×10⁹/L，HB：128g/L，NEUT%：81.5%；肾功能：BUN：6.99mmol/L，CREA：74μmol/L；K⁺：3.48mmol/L，TNT：736ng/L，BNP：1104pg/ml，D-二聚体：＞2.0mg/L。

【辅助检查】心电图：窦性心律，Ⅰ°房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃R~V₅R、V₇~V₉导联ST段抬高。心脏超声：心脏各房室腔大小在正常范围，心包腔内探及游离性回声，左室后壁液深5mm。二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室射血分数49%。肺CT：双肺下叶间质性改变，左肺斑索影，心包腔少量积液。

【诊断】急性下壁、后壁、右心室心肌梗死；Ⅰ° AVB；心功能Ⅰ级（Killip 分级）；心包积液；发热？上呼吸道感染；肺内感染

【诊疗过程】 冠脉造影提示前降支近段50%狭窄，回旋支正常，右冠脉近段100%闭塞。对右冠脉行球囊扩张无血流，进行血栓抽吸，抽出红色血栓，管腔仍有70%狭窄，予以置入药物支架一枚。

急诊PCI治疗后，常规抗凝、抗血小板治疗，替罗非班应用24小时。患者胸闷好转。入院第二天患者出现发热，无寒战，最高体温38.2℃，予以降温治疗，并加头孢哌酮舒巴坦钠抗炎及痰热清抗病毒治疗，体温下降，但仍有间断低热。

相关检查：血常规：WBC：11.12×10⁹/L；心肌酶：CK：1344 U/L，CK-MB309 U/L；LDH：652U/L，HBDH：69U/L；降钙素原：0.12ng/ml；血沉：55mm/h；超敏C反应蛋白：27.8 mg/L；痰细菌涂片及培养：链球菌较多，草绿色链球菌及奈瑟菌生长。尿常规：尿蛋白2+。

调整抗菌素加用喹诺酮，进行结核病排查。随后患者出现腹胀，并出现气短，可平卧，双下肺呼吸音减弱。腹部超声：胆囊多发结石，腹腔积液。心脏超声：心脏各腔室无扩大，心包腔内探及游离性回声，左室后壁液深7 mm，二尖瓣、三尖瓣少量反流，EF：50%。

肺CT示：双肺感染性病变，双侧胸腔积液，心包积液。肺结核筛查阴性。停用抗炎、抗病毒治疗。补充蛋白、利尿，辅以甲强龙等治疗，病情逐渐好转，水肿消失。但仍有间断发热，温度同前无明显变化。

转往上级医院经过相关检查明确诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，继发性肾病综合征。患者经激素冲击治疗及免疫抑制剂治疗好转出院，无发热，心肺功能良好。日常生活可以胜任。口服阿司匹林、波立维等药物及激素、免疫抑制剂治疗。

患者三个月后再次来我院急诊就诊，入院时意识不清。给予抢救治疗，病情无改善，处于休克状态，已经存在多脏器功能衰竭，建议行血液滤过治疗，但家属放弃抢救治疗，死亡。

点评

郑州大学二附院简立国教授：从这个病例得出教训就是心内科医生应该有大内科的观念。应该总结和熟知一些在临床上导致心肌梗死的免疫性疾病等其他内科疾病。

北京安贞医院杨清教授：存在狼疮性肾炎等肾病者，如做PCI，应注意对比剂选择和用量，术后要严格水化治疗。对于该病例，如果开始就明确系统性红斑狼疮的诊断，存在继发肾病综合征，血栓负荷重，血液黏滞度高，或许首选PTCA较好，待复查后根据病情择期PCI，且首选BMS。