急诊心梗介入处理非罪犯血管：临床试验说Yes，真实世界说No

对于存在多支冠脉病变的心肌梗死患者，急诊PCI是否同时应处理非罪犯血管？这个问题又一次陷入争议。CvLPRIT和PRAMI两项研究结果，力挺急诊PCI时完全再血管化。但近期公布的一项来自英国伦敦真实世界研究

^[1]，却明确表明，急诊介入治疗时，无需处理非罪犯病变，坚挺地支持了当前指南。

这项分析显示，与仅处理罪犯血管相比，急诊PCI时完全再血管化增加了院内主要不良心血管事件（MACE）、30天和1年的死亡率（图1）。

图1 急诊PCI时，仅处理罪犯血管和完全再血管化1年Kaplan-Meier生存曲线（A为多支血管病变受试者，B为倾向性匹配受试者）

研究表明，急诊PCI时仅处理罪犯血管，院内MACE、30天死亡率和1年死亡率分别为4.6%、4.7%和7.4%；而在急诊PCI同时处理非罪犯血管则相应事件率分别为7.2%、7.7%和10.1%。前者院内MACE的降低，主要是再次梗死、二次干预以及死亡率的降低。

研究者认为，虽然CVLPRIT和PRAMI研究质量较高，但二者的试验终点都为复合终点，包括死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛和缺血导致的血运重建等，而他们进行的这项研究则采用了死亡率这一硬终点作为研究终点。

实际上，在CVLPRIT和PRAMI研究中，若单独以全因死亡为终点进行分析，则两种策略毫无差异。

研究者承认，不同研究确实有所差异，但进行比较和汇总确实较难，期望更多的试验结果能够最终使得两种策略的比较结果水落石出，从而更为合理地给予患者最优治疗策略。

这项研究中，共纳入8家心脏中心3984位伴有多支冠脉病变的ST段抬高型心肌梗死患者，其中3429位患者接受了罪犯血管病变的血运重建，555位患者接受了完全血运重建。

参考文献

[1] IqbalMB, Ilsley C, Kabir T, et al. Culprit vessel versus multivessel intervention atthe time of primary percutaneous coronary intervention in patients withST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel disease.CircCardiovascQual Outcomes, 2014, 7(6):936-43.