孙宁玲：JNC8流程简化，但血压控制宽松化有疑问

《2014成人高血压管理指南JNC8专家组成员报告》可谓千呼万唤始出来，该指南以循证为依托，随机对照试验（RCT）研究为导向，围绕高血压治疗的3个核心问题提出了9 项推荐。北京大学人民医院的孙宁玲教授和喜杨医生在本刊对JNC8进行了解读。

但孙宁玲指出，JNC8以RCT为依据，但是目前降压RCT证据并不充足，多项推荐仍基于专家意见（E级）。

另外，指南对依从性、不良反应、花费等影响降压用药的问题并未涉及，对高血压的合并症以及高血压的风险评估和难治性高血压处理等诸多问题也极少提及。

其次，虽然在降压治疗流程上简化了，但对于整体人群降低心血管事件率可能仍需将血压控制在更低的水平：“宽松化”的血压达标值还有争议，需后续研究进一步验证。

3个核心问题

不同人群成人高血压患者血压管理中最关注的3个核心问题包括：在某一特定血压阈值起始药物降压是否可以改善预后（起始降压阈值）；通过降压药物治疗将血压降低到特定目标值是否能改善预后（降压目标值）；不同种类的降压药物是否对特定终点的获益风险比有所差异（药物差异）。

9项推荐

推荐意见1：在≥60岁的一般人群中，收缩压（SBP）≥150 mmHg 或舒张压（DBP）≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150 mmHg 和DBP＜90 mmHg 的目标值。（A 级）

推荐意见2：在＜60岁的一般人群中，DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP＜90 mmHg的目标值。（30~59岁，A级；18~29岁，E级）

推荐意见3：在＜60岁的一般人群中，SBP≥140 mmHg 时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg 的目标值。（E 级）

推荐意见4：在≥18岁的CKD患者中，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg 时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的目标值。（E 级）

推荐意见5：在≥18岁的糖尿病患者中，SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的目标值。（E 级）

推荐意见6：对于黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（B 级）

推荐意见7：对于一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）。（一般黑人：B 级；黑人糖尿病患者：C 级）

推荐意见8：在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI 或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD 患者，无论人种以及是否伴糖尿病。（B 级）

推荐意见9：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1 个月血压仍未达标，应增大初始药物剂量，或加用推荐意6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3 种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI 和ARB。

如患者有禁忌证而仅用推荐意见中的药物不能使血压达标，或是须应用3 种以上药物才能使血压达标，可选择其他类降压药。经上述治疗血压仍不能达标，或需要临床会诊的病情复杂的患者，可转诊至高血压专科医生。（E 级）。

来源：孙宁玲，喜杨. JNC8 高血压管理指南要点概述. 中国循环杂志, 2014, 29(Suppl2):21-23.