冠脉多支病变介入和搭桥风险均高？不妨考虑杂交手术！

对于药物治疗疗效欠佳的冠状动脉多支病变患者，血运重建是不可替代的方法，冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）疗效明确。

阜外心血病医院心外科熊辉教授在本刊撰文指出，冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种老年病，患者往往合并多器官疾病，如慢性阻塞性肺疾病、升主动脉及外周动脉的广泛钙化病变等。而对于介入治疗而言，当冠状动脉狭窄病变位置存在严重的钙化或完全闭塞病变等高危病变时，球囊扩张和支架置入不容易成功。对于这部分同时为PCI 和 CABG 高风险的患者，有必要寻找可行的、风险可控的冠状动脉血运重建的方法。

1996 年，Angelini等首次开展了杂交技术，初步结果证实这种方法安全有效。杂交冠状动脉血运重建（HCR）的定义是联合外科微创CABG 和PCI共同完成冠状动脉血运重建。由于左乳内动脉- 前降支的旁路远期疗效确切，通常是应用外科微创技术下完成左乳内动脉到前降支的旁路移植，PCI 完成非前降支病变的血运重建。

近年来，结合外科和介入治疗高危患者血运重建的杂交技术得到了长足发展，杂交冠状动脉血运重建即外科微创左乳内动脉-前降支旁路移植结合内科非前降支病变的药物支架技术。随着技术的发展和普及，杂交技术有可能成为PCI和CABG之外的第三种选择，但此技术的疗效和适应证，存在的问题仍有待明确。

外科微创前降支旁路移植手术和介入治疗非前降支病变的顺序选择

熊辉指出，目前的发展趋势还是以外科血运重建在前为主。

先进行CABG手术 优点：（1）可以为随后的PCI 提供部分血运保障，尤其是在左主干病变及分叉病变时，通过外科建立左乳内动脉- 前降支的旁路血运，使分叉病变转变成了有前降支保护的单支病变了，PCI手术的安全性和疗效都得到改善。（2）介入医生可以对左乳内动脉造影，评估外科前降支血运重建的情况，及时发现吻合口和远端血管的问题，为外科纠正提供参考。缺点：外科必须严格控制好出血，因为随后的PCI 患者需要较强的抗血小板治疗。

先进行PCI 优点：非前降支病变PCI失败的患者可以直接转为常规的对所有病变血管的CABG，而且内科PCI一旦出现并发症，也可以在随后的 CABG中予以救治。

外科微创手术方式及切口的选择

微创CABG手术方式选择有多种，主要是机器人辅助或胸腔镜辅助CABG，包括有使用体外循环心脏停跳完成吻合，但目前的发展趋势是机器人辅助心脏不停跳下，完成左侧乳内动脉的游离和与前降支的吻合。

微创切口方面 大致有两种，一是胸骨下段小切口完成乳内动脉游离和吻合，二是经肋间切口完成游离和吻合。这两种微创切口各有利弊，前者和术者往日的手术方式接近，稍加训练就可以完成，而且一旦有外科手术或介入问题，可以迅速转变为常规的经胸骨切口完成手术。后者伤口愈合更好，无经胸骨伤口愈合的并发症，但显露稍差，训练时间可能要长一些，如果控制不好，因肋骨牵开过度而增加术后疼痛。目前的发展是有新的肋骨牵引器来帮助显露乳内动脉。另外，胸骨旁切口的一个潜在的好处是，未来如果患者需要二次搭桥手术时，正中胸骨切口的安全性较高。

外科手术和介入治疗是同期还是分期进行？

外科手术和介入治疗同期进行的好处越来越明显。患者在麻醉状态下一次完成手术和介入，费用降低，痛苦减少，住院时间缩短。加之前面提及的外科医生可以随时处理可能出现的PCI 并发症，介入医生可以及时造影帮助外科医生发现旁路血管可能存在的问题，并提出解决的建议，所以同期杂交技术正在普及。诚然，目前为止，装配有杂交技术设备的手术室存在费用问题，但随着更多厂家的跟进，其费用终将呈现下降趋势。

明确杂交技术手术适应证是首要的问题

目前还没有看到大样本随机对照研究结果。比较确切的是对PCI 高风险，也就是SYNTAX 评分>32分，同时，外科CABG 高风险即术前评分EUROSCORE>6分的患者获益最大。

但是随着药物支架远期疗效的改善，其他非前降支病变的疗效和CABG 的静脉桥远期通畅率相像，常规的 CABG 治疗多支病变的部分病例有可能更多的被创伤小的HCR 来替代，也就是说HCR 的适应证有扩大的趋势。最终的适应证还有待于大样本的循证医学证据来明确。

目前可循的HCR 手术适应证包括：①前降支不适合PCI（严重钙化、完全闭塞病变和分叉病变等），且前降支远端管腔大于1.5 mm，适合微创CABG，而同时非前降支病变适合PCI。②合并或不合并非前降支病变的，不适宜PCI 的左主干病变。③不适宜外科常规CABG（升主动脉严重钙化、器官功能失代偿和无合适的桥材料等），同时其非前降支病变适合PCI 者。

抗血小板方法的选择

抗血小板的方法各中心略有不同，但基本的药物还是提倡氯吡格雷+ 阿司匹林，PCI 和微创CABG 过程中辅助静脉肝素抗凝。目前也没有指南推荐的抗血小板流程，但多个中心的数据显示，合理的HCR 术中抗血小板治疗，可以在满足PCI 治疗的同时，不会造成微创CABG 输血和胸腔引流量的增加。

杂交技术的普及

面对HCR的推广和普及，医生知识结构的更新，医生人才的培训机制都有待改进，国外已经推出了接受介入和外科双重训练的医生培训计划，并且有少数经过培训的医生已经开始独立完成HCR术中所涉及的外科和介入两个专业的工作。

来源：熊辉，沈刘中. 杂交技术治疗冠状动脉多支血管病变：现状和展望. 中国循环杂志, 2014, 29: 81-82.