邹大进：肥胖与2型糖尿病的十大热点问题

近日，中华医学会糖尿病分会副主任委员、上海长海医院内分泌科主任邹大进教授总结了当前肥胖与2型糖尿病的十大热点问题，包括肥胖与糖尿病发病率的关系，肥胖、糖尿病带来的社会和经济负担、肥胖和糖尿病的手术治疗、可减轻或增加体重的降糖药物等。

热点一：肥胖引发糖尿病发病率增高
　　我国现有超重和肥胖者共2.8亿人，其中超重者为2.1亿人，肥胖者为6844万人。我国糖尿病患病率已经高达9.7%，而糖尿病前期人群已经占到15.5%。而2型糖尿病的患者中有80%~90%超重或肥胖。

热点二：肥胖的危害和肥胖糖尿病的风险
2型糖尿病是肥胖时风险最大的健康隐患。肥胖及与之伴随的胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的关键因素。体质指数（BMI）和腰围增加都会显著升高2型糖尿病发病风险。

热点三：肥胖、糖尿病带来巨大的社会和经济负担
　　当超重/肥胖比为3.21时，糖尿病造成的直接经济负担为25.49亿元；超重/肥胖比为1.11时，此项经济负担将上升至43.11亿元。

　　美国医学会（AMA）在2013年承认肥胖是一种疾病。把肥胖作为一种疾病并积极防治是一项具有战略意义的公共卫生举措，能把多种慢性病阻断在萌芽状态，真正达到慢性病“关口”前移，这样才能阻止慢性病“井喷”，最终有利于降低医疗费用。

热点四：内脏脂肪性肥胖
　　亚太地区包括中国人群在腰围尚无明显超标的情况下，即已出现不同程度的胰岛素抵抗，应在腰围基础上，结合B超、CT、MRI对内脏脂肪面积进行定量。目前日本、韩国、中国等亚洲国家将内脏脂肪（VA）≥100 cm²作为诊断标准。腰围男性>90 cm、女性>85 cm作为中国腹型肥胖诊断标准是合理的。

热点五：肥胖症合并2型糖尿病对治疗提出了挑战
　　肥胖2型糖尿病对目前的诊疗策略提出了挑战：肥胖患者需严格糖尿病筛查，诊断后治疗要个体化，既要降糖以免大血管及微血管并发症的发生，又要兼顾体重变化，并避免与肥胖紧密相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生。

热点六：生活方式干预
　　饮食控制和运动锻炼是肥胖糖尿病治疗的基石。2007年LookAHEAD研究表明，接受严格生活方式干预1年后，2型糖尿病患者体重减轻8.6%（对照组仅降低0.7%）， HbA_1c水平也显著降低。但在临床实践中很难实现如此良好的控制，所以从生活方式干预到药物治疗，体重控制需要持之以恒。

热点七：可减轻体重的降糖药物
★二甲双胍：二甲双胍的使用剂量需根据患者BMI调整。BMI<28 kg/m²的患者可用2.0 g/d剂量；BMI在28-32 kg/m²时采用2.5 g/d；BMI>32 kg/m²时，剂量可升至3.0 g/d。二甲双胍可与多种降糖药联合，抵消这些药物带来的体重副作用。
★GLP-1受体激动剂：在二甲双胍和/或磺脲治疗的2型糖尿病患者中使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂持续30周后，HbA_1c降低达0.8%~1.0%。在一项长期随访的研究中，可降低体重达5.8 kg。

热点八：对体重影响中性的降糖药物
★DPP-4抑制剂：作为肠促胰岛素类降糖药物，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂可在不增加体重的前提下改善血糖控制，可以与其他药物联用。
★ɑ-糖苷酶抑制剂：在降糖同时，不影响体重，是肥胖2型糖尿病患者单用和联合治疗的选择之一。阿卡波糖300 mg/d有减轻体重作用。

热点九：会增加体重的降糖药物
★胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂容易造成高胰岛素血症，尤其磺脲类往往造成体重增加，格列奈类增体重作用略少于磺脲类。
★噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类药物（TZD）可通过多种途径导致体重增加。ADOPT研究中，罗格列酮治疗5年患者体重增加了4.8 kg。吡格列酮同样会增加体重。
★胰岛素：体重增加是胰岛素治疗中不可避免的问题。新型的胰岛素类似物在控制体重方面具有明显的优势。

热点十：肥胖糖尿病的手术治疗
　　外科手术可使80%的肥胖症合并2型糖尿病患者的血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平，恢复患者胰岛素敏感性，减少有害的脂肪因子分泌，改善胰岛功能，显著降低死亡风险。
　　目前认为，药物疗效不佳、病程较短、BMI≥32 kg/m²的2型糖尿病患者才考虑手术治疗。目前术式主要有三种，分别为限制型（如可调节胃束带术）、吸收不良型（如胆胰分流术）及联合型。

来源：摘选自文汇报