李建军：血脂指南“三国演义”——理念值得借鉴，实践还需中国证据

阜外心血管病医院李建军教授在本刊发文对2013-2014年国际动脉粥样硬化学会（IAS）和美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）及美国脂质学会（NLA）相继推出的三份血脂异常防治指南进行了分析和比较。

他指出，新指南的创新值得学习和借鉴，其异同也提示了一定的实践方向和研究空间。但这些新指南缺乏中国人群的相关数据和研究证据。中国医生所需做的就是，逐步积累国人胆固醇管理的获益和安全性证据，制定符合中国人群的临床指南。

相同之处

三份指南均首先肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生与发展中的核心作用，强调降低ASCVD 风险为血脂管理的主要目标。

其次，均主张临床决策应以患者为中心，减少动脉粥样硬化是降低ASCVD事件的关键环节；提出他汀类药物治疗是血脂干预的主要手段。强调生活方式改善是血脂干预的重要部分。

差异

三份指南对于ASCVD定义范畴、风险评估工具选择以及风险分层均有差异，但血脂目标值以及设定是争议最大之处。此外，三份指南对非他汀药物的态度也冷热不同。

血脂目标值的争议

2013年ACC/AHA血脂指南不再设定降胆固醇目标值，认为当前尚缺乏随机对照试验支持用药至特定LDL-C和（或）非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）目标而获益不同。

2013年IAS指南则简化了血脂干预理想目标，提出一级预防和二级预防的理想目标。其中一级预防的理想目标为 LDL-C＜100mg/dL（2.6 mmol/L）；Non-HDL-C ＜130 mg/dL（3.4 mmol/L）；二级预防的理想目标为 LDL-C＜70 mg/dL（1.8 mmol/L）； Non-HDL-C＜100 mg/dL（2.6 mmol/L）。

2014年NLA指南则继续保留基于心血管危险分层的降胆固醇目标值，并指出启动降脂治疗的时机以及降脂治疗目标值取决于患者的心血管危险水平。在干预靶点方面，认为Non-HDL-C作为降胆固醇治疗的靶点更优于LDL-C。同时建议，基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将Non-HDL-C或LDL-C 降低之50%作为替代目标。

非他汀类药物的应用

2013年ACC/AHA指南未推荐非他汀类药物的常规应用预防ASCVD，其理由为没有证据支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件。提倡在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性。

李建军在此指出，2014 AHA年会公布的IMPROVE-IT研究结果提示，依折麦布加辛伐他汀与单纯辛伐他汀相比，可显著降低急性冠状动脉综合征患者的心血管复合终点。

IAS 指南则建议可考虑使用非他汀类药物，尤其是在应用大剂量他汀不能将LDL-C降至理想水平时，可考虑加用胆汁酸结合树脂或依折麦布等非他汀类药物。当LDL-C已经达标而Non-HDL-C和甘油三酯依然升高时，可考虑加用贝特类、烟酸和大剂量n-3脂肪酸以降低甘油三酯水平。

2014年NLA指南也认为必要时可考虑使用非他汀类药物，如他汀治疗存在禁忌或不耐受时可考虑使用非他汀类药物（单药或联合）治疗。

来源：李建军. 国际三项血脂治疗指南异同的初步解读. 中国循环杂志, 2015, 30:1-2.

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