治疗难治性高血压：非得动刀子？

难治性高血压一直是业界难题。射频消融去肾交感神经术（RDN）用有创的方法治疗难治性高血压，曾经大红大紫，但Symplicity HTN-3研究的阴性结果，把RDN打回原形。这波未平，一波又起，又有人研究出一种“动刀子”的方法治疗难治性高血压。

这种新方法就是髂动静脉吻合术，即人工髂动静脉瘘。

1月23日，Lancet在线公布了ROXCONTROL HTN研究的结果^[1]：在常规药物治疗的基础上，置入髂动静脉吻合装置的难治性高血压患者，6个月后血压显著下降，平均收缩压降低26.9 mm Hg，24小时动态收缩压水平降低13.5 mm Hg，降幅明显大于常规药物治疗组。

这个装置，是一个回形针大小的植入物，需要被植入中央髂动静脉，这一植入过程被称为中央动静脉吻合术（Central Arteriovenous Anastomosis）

该论文的作者称：“这是高血压治疗的极具潜力的新概念。现有的降血压药品集中在血压相关的激素或神经调节等，而Coupler却是针对血液循环机械原理。所以这是一个全新的方法来控制血压。”她还表示，Coupler一旦被植入时，降血压的效果立竿见影，这也是这种治疗所特有的。

“牺牲正常生理结构的措施有潜在危害”

这一方法马上引起了我国一些中青年专家的关注。与RDN早期受追捧的情况不一样的是，诸位专家一致表示了自己的忧虑。

河北省人民医院郭艺芳教授^[2]说，“任何牺牲正常生理结构或生理功能的治疗措施，均具有诸多潜在危害，未经充分研究，绝对不能草率的应用于临床，也不应提倡在一般的医疗机构开展前期的试验性研究工作。”

思路巧妙但安全性令人担忧

阜外心血管病医院张宇清教授和蒋雄京教授均认为^[3]，这种新方法构思巧妙，利用髂动静脉吻合的方法将下肢静脉血管床并入动脉系统，可将动脉血引入下肢静脉，静脉系统顺应性较好，由此能提高动脉顺应性。动脉血被引入静脉之后，形成了临时“储池”，这相当于建造了一个水库，减少了有效循环血量，从而降低血压。

在这项研究中，研究者刻意将吻合口定为4 mm，避免发生心功能不全。尽管随访期间并未发生心衰事件，但张宇清和蒋雄京均有顾虑：如果较大的动静脉瘘持续存在，患者心输出量会明显增加，交感系统会激活，导致血压回升。因此，其远期疗效不明朗。这项研究的另外一个突出的问题是，没有设置假性手术组，可能导致假性血压降低。

此外，这项新技术的安全性也令人担忧。研究中，手术组中29%的患者出现后期同侧静脉狭窄，并因此行血管球囊成形术或支架置入术。这一比例远高于Symplicity HTN系列研究中器械相关不良事件的发生率。

人工髂动静脉瘘的“六宗罪”

郭艺芳教授指出，这只是一项初步研究，对其作出是非成败的评价尚为时过早。

他认为，这种新方法从理论上来看确实有显著降压效果，但也有多方面的潜在危害：

人工髂动静脉瘘可能存在的问题

在研究中，Coupler植入也出现了副作用：约29％的的患者在植入后出现了腿部肿胀。通常还需要做做静脉支架解决这个问题。

郭教授强调，降压治疗的目的不仅是降低血压数值，其最终目的是“降低因血压升高所致的靶器官损害风险。如果一种治疗措施不能带来临床获益，其降压效果再好也是徒劳的。”

该研究为开放标签设计，纳入83例难治性高血压患者，其中44例接受常规药物联合置入髂动静脉吻合装置治疗，39例接受常规药物治疗。主要终点为6个月内诊室基线血压到24小时动态血压之间的平均变化。结果采用意向性治疗分析。随访期为2012年10月到2014年4月。

来源：

[1]Lobo MD, Sobotka PA, Stanton A, et al.Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study): a randomised controlled trial. Lancet, 2015 Jan 22

[2] 郭艺芳新浪微博

[3] 中国医学论坛报

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