针灸对慢性膝关节疼痛无效？中医发展面临“证据”困境

关节炎是针灸应用最多的适应症之一。

但2014年10月，美国医学会杂志（JAMA）发表了一篇学术论文称：无论是针灸，还是应用激光的微细光束照射穴位的激光针灸，对治疗中重度慢性膝盖疼痛，都和安慰剂效果一样。换言之，针灸对关节炎止痛无效。

是针灸无效？试验方法成疑？还是老外的手法问题？抑或是杂志的偏见？如此种种，交织出中医发展的困境。

研究作者在“偷换概念”

美国中医药针灸学会前会长李永明指出，在作者的试验设计中，并没有针灸的对照组，因此不可能得出针灸无效的结论。

研究中，志愿者被随机分的4组是：对照组（不治疗）、针灸组、激光针灸组以及假激光针灸组（安慰剂组）。

李永明推测，作者偷换了概念，从比较激光针灸和针灸，改为验证针灸的疗效。

他说，“我发现在原始试验设计中他们根本没有计划要比较‘针刺治疗’与‘假激光针灸’。但作者最后发表论文时的结论正是通过比较‘针刺治疗’和‘假激光针灸’得出的。”李永明说。在他看来，现在的结论完全是“试验失败”的结果。

2014年11月2日，在世界针灸学术大会上，李永明的观点被详述：一个高水平、精美的大规模试验在一系列的“致命伤”之下，最终得出了错误的结论，并用他们的逻辑误导了杂志编辑和大众。

试验方法问题多多

中医师认为是“试验设计出了问题”。比如样本量不够；针刺治疗时间不足；试验方法有缺陷等，尤其是作者采用的泽伦（Zelen）设计是“非常有争议和局限性的”方法。

在大部分针灸师看来，试验中的治疗次数太少了。在中国，常规病人每周会接受三到四次的治疗，而试验只有一周一次的治疗频率。

“他们没有一个是针灸的专业人士。”在李永明看来，这项试验的主要作者几乎全是科研博士，没有临床医学专家，也没有针灸的专业人士，以从事运动康复和物理治疗的研究人员为主。他们是对激光针灸感兴趣，而不是针灸。因为按照大多数国家包括澳洲的法律，没有针灸执照的治疗师是不能刺破皮肤的。所以，物理治疗师感兴趣的是用“激光针灸”代替金属针具，想证明激光同针刺效果一样或更好。

当期JAMA还发表了署名Wen Wang的文章，指出了有关针灸对穴位的选择问题，如果穴位选择不正确，也很难有疗效。

该文认为针刺应该基于经络学说，成功能的针灸应该包括刺激到正确的穴位（皮肤区域），尤其是穴位对应的经络，因为不同的经络主导的功能有很大的差异。在研究中也应该考虑这些因素。

研究者遗漏了重要结论

美国针灸研究会联合主席、哈佛医学院教授维塔利·拿巴多指出了至关重要的一点，无论是在真针灸组（针刺和激光），还是假针灸组，经过12周内的治疗后，的确显示是有一定的治疗强度和效果的。可作者却没有提及这个结果。

“论文中改善效果的提高程度都高于30%。在科学圈内，30%是一个决定效果显著与否的门槛，所以我真的不确定为什么他们把这样具备临床统计意义的数据和事实给淡化了。”维塔利·拿巴多说。

杂志的偏见

40年来，中医针灸始终渴望被世界接纳。这种传统疗法和凭借经验生长的古老医学，一直试图在西方科学理论体系内，用他者的范式，证明和捍卫自己的医学理论。

也有人指责，一些医学期刊对待中医针灸存在一种“偏意”。检索JAMA历史文章发现，他们曾发表过5篇针灸的大型临床试验结果，全部是阴性（无效）结论。南方周末记者把这个问题和文章引发的争议抛给JAMA杂志的主编、副主编及文章编辑，遗憾的是，三位编辑无一接受采访。“我们不能就刊发文章的争议发表观点”。

“这是价值观的差异。”世界针联主席、中国中医科学院常务副院长刘保延说。他相信针灸一定可以验证，但更看重个体化和临床疗效。

但一个颇有意思的数据是，在全球范围内，大型针灸临床试验在不同地区的正负结果相差很大。据香港大学中医药学院劳力行院长介绍，全世界说针灸有效和无效的文章各占50%，在俄罗斯，90%的论文都显示有效。

期刊《对照临床试验》对1998年至今的针灸研究做了一份系统性的回顾，发现每宗来自中国的临床报告都是有效的，换句话说，中国从来未发表过失败的临床试验结果。

“中国的期刊是不是不愿意发表阴性（无效）的文章？”劳力行问。他猜测，这可能会在一定程度上削弱中国学者的国际影响力。

作者的委屈

在该文作者希曼的案头上，堆积了许多JAMA收集来的意见信。

7年前，澳大利亚政府拿出一大笔资金支持针对医学替代疗法的研究。希曼获得了这一国家基金课题，并开始临床研究。她试图证明针刺针灸和激光针灸的疗效，却得出了不一样的结论。

没有假针刺组？希曼认为这是试验设计的亮点，因为这会给患者带来一定刺激，从而引起试验偏差。

治疗时间不够？希曼认为，12周是有实际意义的时间，除非有人设计出试验验证长时间的针灸疗效更好，否则这种批评没有意义。

疗程短，没有辩证施治，试验目的前后不一致？希曼说研究步骤和标准都是经过考核认证过的针灸师拟定的，而以前近20000多患者的研究资料也并没显示出这些细节对疗效有明显影响。

希曼有所抱怨。她觉得社会应该反思和推敲之前那些正面结果，而现在，所有的矛头都对准了她。她认为，病人、临床医生、政策制定者会根据已有的证据和他们的认识做出选择。

中医界的困局

在美国学术自由、观点开放的社会背景下，针灸行业是充分竞争的自由市场，谁更强大，谁就可以制定游戏规则。美国的针灸学会和法规制定部门的负责人大多是非华人。在国际期刊发表研究文章的也多是西方学者。

而中医学界似乎很难发出有国际影响力的文章。

一方面，在海外的华人针灸师多是临床医生，他们理解并认可循证医学，但却没有构建大规模试验的科研条件。

另一方面，拥有众多病人和群众基础的中国国内，却玩不转国际规则，很难做出高质量、大规模的试验设计。

所以，很多时候，不是没有临床效果，而是对起效机制和疗效的解释始终不明朗。针灸师常常是花费了大量时间和精力做出的结果，却是两组疗效“没有统计学差异”，和这次JAMA的文章一样。

按照循证医学理论，临床治疗的经验和病例不是“证据”，任何疗法如果不可重复，不能经过严格的“临床随机对照试验”，就不能证明该疗法的有效性。而中医讲究辩证治疗，很难固定用一种方法治疗某种疾病。这也是华人中医师们反驳JAMA文章作者的一个重要理由，“他们对病人没有辩证治疗，企图用同一种针法治疗所有人。”

来源：改编自南方周末，原文题目“较‘针’，中医针灸在美陷最大规模论战”

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