一名阜外医院进修医生的感悟

“教育和培训”是医学发展永恒的主题。阜外医院已培养了12 000余名进修人员。就心外科而言，60%的全国心脏外科中心的主任在阜外医院进修学习过，共输出477名专家，全国近30家心脏外科主任来自阜外医院。

那么对于学习冠心病介入的医生而言，阜外医院有哪些方面值得学习呢，成都市第三人民医院心研所的唐炯医生谈了他在阜外医院进修期间的感悟。

通过近半年在阜外医院（阜外心血管病医院简称）介入中心冠脉介入的学习，惊讶于其冠脉介入发展的速度，同时也发现许多值得思考的问题，总结如下：

发展历程与骄人成绩

阜外医院在1991年由高润霖医生在国内率先开展了冠脉介入手术，1996年介入中心成立。使冠脉介入手术量连续快速发展，其速度远高于起搏与射频手术的发展。

截至2010年，冠脉支架手术量达到8000例/年，其中95%为经桡动脉途径手术，在国际上也处于领先水平。

目前，阜外医院已经成为全球中心冠脉介入手术单量第一的医院。每年常规向美国（TCT）、欧洲（PCR）和亚太介入心脏大会进行手术演示直播，自己举办的中国介入心脏大会（CIT）已经成为高水平的国际介入会议（会议官方语言基本使用英语）。

在华盛顿举行的2014年TCT大会上，阜外心血管病医院杨跃进教授带领的介入团队，在全球数千名介入医师眼前，成功进行了经皮介入主动脉瓣置入手术（TAVR）的实况转播。

根据今年上半年数据，预计2011年冠脉支架手术量将会超过10000例/年，因为在冠脉介入领域的卓越推广贡献，高润霖院士在欧洲PCR（巴黎）大会上被授予终生成就奖。

在欧洲经皮心血管介入治疗大会2011（EuroPCR2011）全体大会上，阜外心血管病医院教授高润霖院士举起了本年度"Ethica Award"奖杯。

综观阜外医院冠脉介入发展历程，导管室规模从开始的4间手术间，发展到现在的10间。其发展经历了几个关键性转折：

第一、高润霖在1991年开创性开展了冠脉介入手术。

第二、1996年成立心脏介入中心，建立了系列手术管理体系与质量控制方法。

第三、杨跃进医生1998年从美国Stanford学习回来后改进手术术式，推广开展了经桡动脉冠脉介入手术，使经桡动脉冠脉介入术式成为阜外常规冠脉介入手术途径，并使手术难度不断加大，手术适应证不断拓展。

介入中心内部管理方式与特点

1、百花齐放与百家争鸣。

阜外医院早期开展冠脉介入的老一批专家有高润霖、陈纪林、杨跃进等7名专家，现在都独立带领各自手术团队进行手术，这些老专家手术风格各有特点，各有擅长绝活。

例如：陈纪林擅长分叉病变，并创新性提出陈式分叉病变分类法。杨跃进擅长经桡动脉主干介入，乔树宾是国内复杂术式简单化的倡导者，这些具有鲜明特点的术者和谐并存，极大地丰富了医院冠脉介入术式，年轻手术医生跟不同术者学习其长处，使介入技术更加全面，为其发展打下良好基础。

2、年轻介入医生的培养方式。

年轻医生经过8-10年临床一、二线工作后，进入介入中心学习，开始无固定导师，随轮转病房跟随管病房的术者学习手术，在成为独立术者前，以导师制方式跟随某一专家学习，学生与导师间具有双向选择的权利，这种师徒式学习方式，增加了导师的教学责任感，年轻医生也形成了自己的手术习惯与风格，一般进入导管室后3年左右即可成长为独立术者。进修医生也遵循这种学习方式，往往技术高超术者跟随的学生很多，其手术病人也很多。

3、手术质量的动态管理与质询制度。

阜外医院统计90%PCI属于复杂手术的情况下，死亡率低于0.14%，已经达到世界先进水平。但是面临每天10个导管室，20余名独立术者，平均100例/天的PCI手术量，如何保证手术整体质量是个巨大难题。

每名术者的手术记录都被录入手术管理系统中，术者的手术质量影像被导管室技术员所监控，尤其是手术并发症是重点监控方面。因此，术者为避免并发症，面对复杂病变时往往需要请技术员和资历老一点术者进行简短术前讨论，共同决策，共同承担手术并发症风险。

当出现严重手术并发症后，术者会面临质询讨论，由老专家组成的技术委员会会对手术过程进行公开讨论，这是一个学术讨论过程，但是如果术者面临复杂病变没有经过术前讨论程序，并被确定为术式错误直接导致严重后果的，将会面临被停台3-6月的处理，因此每位术者对术前讨论十分重视，作为规避风险的方法。

4、手术室管理制度与合理流程为术者提供了安全手术的条件。

介入中心管理方式与外科管理一样，护士与技术员独立管理，每名术者每周有2个手术日，护士长根据术者手术日的手术病人量排定其手术间。每台手术间配备2名护士，1名技术员，技术员监控术中血管影像变化，并操作血管内超声等设备，术中为手术器材选择等提供建议。护士中1名负责术中器械材料与管道护理，1名进行参数监控并通过电脑记录整个手术过程，最后打印加入病例，术中参数出现异常，护士立刻会提醒术者，出现并发症时技术员会马上提醒术者，及时纠正。

因此，每名术者的手术始终处于监控过程中，术者可以专心手术。导管室这种类似手术室的独立管理方式，为术者提供了一个安全便捷的手术条件，术者不必为手术后勤各方面操心。

5、先进的数据管理系统成为手术质量的保证与科研数据来源。

每个导管室的手术录像都会联网传输至介入中心PACS系统，由介入中心技术员管理，整个技术员队伍10人在徐波技师带领下，负责处理每例手术影像存储归档，手术并发症监控与报告，手术科研资料收集整理等工作。每天进修医师也要把每例手术报告递交给这套系统。

因此，每例手术的影像、使用的材料、技术参数都很完备，统计在一起都是非常有说服力的科研与法律资料，阜外医院在其出版的各种专著与论文都均采用了这些资料。如果出现严重手术并发症后，需要进行质询讨论，也要调用这些资料作为依据，不会听术者一面之词。

6、新技术开展、人才引进与市场化。

阜外医院从建院至今即以崇尚技术进步为特点，由于有庞大的病员量作支撑，全国心血管专委会、国家心脏中心等机构均设置在医院内，为其开展新技术提供了先天的便利，这些优厚条件本身为其人才引进提供良好条件。

例如：12年前阜外医院为开展经桡动脉冠脉介入，从日本引进姚民教授，并由杨跃进教授最后把其技术难度进一步加大，使之成为近十年对外的一个技术品牌。

今年，阜外医院为了加强其急诊冠脉手术力量，从安贞医院引进了国内知名的颜红兵教授，使阜外医院急诊冠脉手术量立即增加1倍以上。

目前冠脉介入手术已经在北方地区普及到县市一级医院，技术本身已经不存在多少优势的情况下，又开始开展了介入主动脉瓣置换手术，目前已经开展了4例瓣膜置换手术，100余例瓣膜球囊扩张。并依托国家心脏中心，建立了全国瓣膜置换介入手术全国联盟，使阜外在新一轮技术竞争中处于有利地位。

7、对进修医生的培养与长期管理。

阜外医院作为冠脉介入开展的技术先驱，为国内培养了大批冠脉介入术者，进修医生来源目前已经从当年省级医院普及到现在市级医院。

介入中心十分重视进修医生的长期合作与交流，每年阜外医院都要举办冠心病诊治培训教程（TCC）会议，新老进修生都会回到阜外医院，带回各自病案，与阜外医院教授进行交流，同时会上阜外医院会将其新开展的技术为进修生进行演示，包括邀请日本手术医生来现场演示，吸引大批过去的进修生参加。同时进修生也会为阜外提供大量当地做不了的病例来，形成良性互动。

8、与国外学术机构的交流与合作。

当年高润霖从国外引进冠脉介入手术的时候，经常邀请欧洲与日本冠脉介入高手来医院做手术交流。随着阜外冠脉手术技术水平已经超过欧美，现在除了每年在其召开的全国介入大会（CIT）邀请欧美术者做演示外，已经不再邀请欧美手术者来医院做冠脉手术。

相反，现在阜外的手术演示要转播到欧美与亚太地区的介入大会上，做到了在技术上的反超。目前，阜外医院主办的介入心脏病学大会（CIT）已经与世界最高水平介入大会（TCT）结成战略伙伴关系，TCT参与CIT的主办与组织工作，从而使过去的全国性会议跃升为国际性会议。

阜外心血管医院高润霖和杨跃进率领的介入团队在TCT 2010上展示了桡动脉介入治疗左主干病变，获得了大会主席团和与会代表的赞许

随着阜外高水平手术对外转播的宣传效应以及庞大手术量的吸引力，近两年在亚太第三世界国家产生的影响尤为明显。我在导管室进修这半年内，累计来导管室短期学习的国外介入医生有5批十余人次。

9、与介入器材公司的合作。

各家器材厂商每年通过招标取得介入器材的份额，并提供相应学术与技术合作支持，实现双赢。各家知名器械跨国公司（Medtronic，Boston Scientifc，Cordis，Abbott， Terumo）与国内知名厂商（微创等）都与医院签有合作协议，不仅在会议赞助、还在青年医师培养，新技术学习方面提供支持。公司的新产品在进入市场前需要进行一些严格的科学临床试验，以指导临床使用，介入中心技术员队伍会严格执行预先设计的试验进行注册，记录数据，与患者签订协议并负责随访，所有数据的真实性、客观性达到了国际水平。

由于其专业的数据处理队伍与庞大的手术量，能准时可靠的完成试验，使各厂家均趋之若鹜，排队等待项目进入研究，医院在创造效益的同时，也发表了高水平文章。

10、长期为中央领导担任医疗保健工作，使医院发展始终处于有利外部条件。

成功的内在因素与启示

阜外医院冠脉介入手术从开展至今二十余年时间，始终占据技术领先高地，得益于我国北方地区冠心病高发的先天条件，使其冠脉手术发展领先于其他介入手术，一些内在成功因素使我印象非常深刻：

1、医院院风崇尚创新技术，对新技术非常敏感，勇于开展，而一些其他医院不愿开展的老技术仍然保留，并在新的时期焕发青春。例如：心肌干细胞移植、瓣膜介入置换、冠脉内相干成像等新技术目前还不是卫生部允许开展的诊疗项目，医院通过临床试验等方式已经开展起来；瓣膜球囊扩张这一最早开展的介入技术，阜外医院始终坚持开展，为现在新开展的瓣膜介入置换提供了良好技术准备，使阜外在开展该项技术上较其他医院领先一步。

2、介入中心导管室统一进行外科式管理，其护理与技术员队伍专业素质极高，为每位手术者提供了良好的手术条件与服务，手术者无后顾之忧。

3、每位术者独立管理1个或多个病区手术病人，在其手术日集中手术，病区奖金很大程度上依赖于手术者的手术量，因此每位手术者的对外影响力十分重要，手术者的手术积极性很高，同时病房积极周转病人，为手术者尽量提供更多手术病人。但介入中心的手术讨论制度与并发症监测系统又避免了手术者滥用介入手术。

4、介入中心和医院最大限度调动社会与厂商的力量，通过招标等方式，为新技术开展、人才培养提供支持。

5、手术者流动性较强，但是介入中心的管理方式相对固定，良好的手术条件与病人量培养了大批本院手术者，一些术者离开阜外在院外发展，同时也吸引了其他高水平术者来到阜外。但是，医院本身的技术优势始终保持。

6、采用分步手术、复杂手术后复查，是当前国外流行术式，已经成为阜外普遍手术策略与制度。一般复杂病例都采取干预致病血管，狭窄轻的病变不予支架治疗，定期复查；多个严重病变一般干预程度最重的，1-2月后再做其他病变；主干病变等复杂病变必须复查。这些手术策略使手术更加安全，同时每例患者手术总费用得以控制，社保、患者、医院均满意。

来源：成都市第三人民医院官方网站