欧美新指南抗栓治疗的“求同存异”

近几年，数项新型抗血小板药物临床试验结果相继揭晓，急性冠脉综合征（ACS）相关的国际最新指南也随之更新。然而，极具国际影响力的欧州和美国的两大指南在抗栓治疗的推荐却存在差异。

“欧美两大国际指南不仅存在差异，且所采用的证据中亚裔人群的数据较少，因此我们需要结合国人的数据进行具体分析，进而指导我国的ACS临床实践”，陈纪林教授在为本刊撰写的述评中指出。

ST段抬高型心肌梗死的抗栓治疗策略

欧美指南均推荐所有STEMI患者长期应用阿司匹林，但在负荷及维持剂量推荐上略有差异。直接PCI的阿司匹林负荷剂量欧美指南推荐类似；但对溶栓治疗者，欧洲指南的推荐负荷剂量范围更大（最高500 mg）而美国指南的负荷剂量范围相对较窄（最高325 mg）。

关于阿司匹林维持剂量，2012年ESC指南推荐75~100 mg/d。然而，2013年ACCF/AHA指南则推荐81~325 mg/d，但当联用替卡格雷时， 81 mg/d是唯一推荐维持剂量。

欧美指南均推荐STEMI患者采用阿司匹林联合ADP受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT），然而，在ADP受体抑制剂的选择上欧美指南差异较大。

直接PCI时，氯吡格雷的治疗地位在欧洲指南中明显下降。2012年欧洲指南建议直接PCI者优选替卡格雷或普拉格雷，有禁忌症时方选氯吡格雷。而2013美国指南则认为目前证据尚不足以说明普拉格雷或替卡格雷优于氯吡格雷，三种ADP抑制剂具有同等推荐地位。

对于延期PCI 的相关抗血小板治疗，欧美指南均推荐阿司匹林联用氯吡格雷或普拉格雷，而替卡格雷均未推荐。欧洲指南建议优先选择普拉格雷，而美国指南在推荐普拉格雷时对前期使用的溶栓剂类型及使用时间进行了明确限制。

关于DAPT 的疗程，目前尚无充分的证据表明更短或更长期的DAPT 获益更多，目前欧美指南对于直接PCI 均推荐DAPT达1年。非常重要的一点是，必须告知患者及其医生避免过早停用DAPT 而导致缺血事件风险增加。

关于Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂适应证，欧美指南均推荐其用于直接PCI 术中或某些特定情况下的PCI 术前上游治疗。欧美指南在具体药物的选择及用法上大致相同，仅对于阿昔单抗的推荐略有不同，美国指南推荐可用于冠脉内注射，而欧洲指南则无此用法推荐。

不稳定性心绞痛及非ST 段抬高型心肌梗死的抗栓治疗

迄今最新的欧美非ST段抬高型ACS指南为2011年ESC及2012年ACCF/AHA 指南。对于不稳定性心绞痛/及非ST 段抬高型心肌梗死的抗栓治疗，欧美指南的推荐基本一致，不同之处主要表现为ADP 抑制剂的选择及GPI的应用。

欧美指南一致推荐尽早联用ADP 受体抑制剂。欧洲指南优先推荐普拉格雷及替卡格雷（其中普拉格雷应在已知冠脉情况并拟行PCI 时选用）。而美国指南同等强度推荐氯吡格雷与替卡格雷用于PCI 术前和术中以及普拉格雷用于PCI 术中。PCI术后，两大指南均推荐氯吡格雷以双倍的维持剂量服用1周后再转为常规维持剂量。

对于选择保守治疗的患者，欧洲指南推荐优选替卡格雷，而美国指南推荐氯吡格雷或替卡格雷。两大指南均不推荐普拉格雷。

此外，对于DAPT疗程，欧洲指南无论治疗方式均推荐DAPT 达12个月以上，而美国指南仅推荐介入治疗者DAPT 达12个月以上，对于保守治疗者推荐达12个月即可。

从上述几点看，最新欧美ACS 指南的抗血小板治疗推荐的最突出的差异是新型ADP 受体抑制剂的选择方面。欧洲指南相对积极，美国指南则趋于保守。陈纪林认为，这主要是由于欧美专家对相关临床试验的解读分析不完全一致，在是否纳入亚组研究及新药的其他相关研究结果方面也不一致。

来源：陈纪林, 郭远林. 急性冠状动脉综合征抗血小板治疗欧美指南之异同. 中国循环杂志, 2015, 30: 201-203.

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