张澍点评2014心律失常10大研究：向方便、安全、微创、有效又迈进一步

光阴荏苒，又是新的一年。回顾2014，心律失常研究又给我们奉献了一场饕餮盛宴。我很高兴再次和同道们分享一下去年的10 大研究，这些研究必将对未来数年的心律管理领域的发展产生重要影响。

NO.1 植入型心律转复除颤器（ICD）术中无需常规测试除颤阈值

ICD植入术中是否需要测试除颤阈值一直充满争议，2014年美国心律学会（HRS）年会发布的SIMPLE研究是一项评价除颤阈值测试预后价值的全球多中心临床研究。研究入选了2500例植入ICD的患者，3.1年的随访结果显示，接受和不接受除颤阈值测试者的总死亡率和30 d安全性事件发生率相近，主要终点事件（未能发放正确的电击治疗或心律失常死亡事件）发生率分别为8.3%、7.2%，差异无统计学意义。该研究有可能改变和简化传统的植入流程。

NO.2 原因不明脑卒中患者中心房颤动（房颤）发生率被严重低估

房颤作为脑卒中的主要危险因素，能否在脑卒中发生前早期诊断至关重要，而静息性（无症状）房颤常会漏诊。CRYSTAL AF研究结果提示对于原因不明的脑卒中患者，植入式动态心电图仪对于房颤检出率明显优于传统随访方法，采用目前的方法实际房颤发生率被低估了6~7倍。EMBRACE研究也得到了类似的结果，55岁以上原因不明的脑卒中人群中，与常规动态心电图相比，30d事件触发记录器可使房颤检出率提高5倍，由之带来的口服抗凝药治疗比例也明显增加，从而保证更多的患者接受有效的预防措施。（N Engl J Med.2014;370:2478-2486;N Engl J Med，2014，370:2467-2477）

NO.3 左心耳封堵（WATCHMAN）优于华法林

由于90%心源性栓子来源于左心耳，所以左心耳封堵装置作为华法林的替代措施开始应用于临床。最新的一项多中心、非盲法设计的随机对照临床试验PROTECTAF研究表明，其疗效优于传统的华法林抗凝治疗。在针对707例房颤患者3.8年的随访中，左心耳封堵术（WATCHMAN）组不良事件发生率有下降趋势（8.4%对13.9%。此外，左心耳封堵术组的心血管死亡率（1/100人年对2.4/100人年，P=0.005）和全因死亡率（3.2/100人年对4.8/100人年，P=0.04）均低于华法林治疗组。该研究进一步证明了左心耳封堵疗法的安全性和有效性，为其成为预防房颤相关卒中的临床推荐疗法奠定了基础。（JAMA.2014;312:1988-1998）

NO.4 无导线起搏器

无导线起搏器是心脏植入型电子器械方面的革命性进步，2014年Circulation杂志发表了第1个无导线起搏器的临床试验。结果显示，33例患者中，31例成功植入无导线起搏器，值得注意的是有1例植入相关的心脏穿孔，最终患者死亡。小样本研究展露出新技术的曙光，但也提示我们在欢呼这种新技术的同时，需要谨慎评估其潜在的风险。（Circulation.2014;129:1466-1471）

NO.5 减少右心室起搏对起搏患者长期预后的影响

以往研究表明，长期右心室起搏对心功能有不利影响。为评估新的减少心室起搏算法（SafeR）对起搏器患者的疗效，ANSWER研究入选了650例起搏器患者，经过3年随访，结果显示SafeR明显减少右心室起搏（11.5%对93.6%），但两组复合终点（心力衰竭住院、房颤、电复律）差异无统计学意义，全因死亡率也无差异。因此还需进一步研究以明确此类起搏算法的最佳收益人群，并重新提出减少右心室起搏获益的研究应进一步深入。（Eur Heart J.2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu336）

NO.6 器质性室性心动过速（室速）消融术中应消除全部可诱发室速

一直以来，射频消融术都被认为是器质性心脏病伴室速唯一有效的根治性预防手段，但学术界一直对其真正疗效以及不同的手术终点存在不同意见。来自莱比锡心脏中心的前瞻性研究—HELPVT研究，报道了227例患者心肌梗死后和非缺血性心肌病室速的消融结果，结论是心律失常短期疗效满意，但长期结果非常差。术中超过80%的临床室速及70%的可诱发室速消融成功，但1年内缺血性室速复发率达40%，非缺血性室速可达60%。消融后室速不能诱发者预后较好，所以建议术中应消融全部可诱发室速。该研究提示作为仍然处于泥潭中的博奕，器质性心脏病伴发室速的导管消融何时能走出泥潭尚不乐观，但似乎有一点方向。（Circulation.2014;129:728-736）

NO.7 持续性房颤导管消融治疗优于抗心律失常药物治疗

对于持续性房颤来说，射频消融提供了治愈的希望，但是其疗效各中心报道差异很大。SARA研究为多中心、随机临床对照研究，入选146例持续性房颤患者，消融组行双侧肺静脉电隔离、碎裂电位及线性消融，药物治疗组服用Ⅰc类或Ⅲ类抗心律失常药物。平均随访12个月，消融组更多的患者无持续24h以上的房颤或房扑发作（70.4%对43.7%，P=0.002），以持续30s以上的房性心动过速作为界定有效的患者比例也更高（60.2%对29.2%，P<0.001）。该研究结果表明，对于持续性房颤的治疗，导管消融优于抗心律失常药物，尽管还是一个“局部”的结论，但给探索者一个鼓舞。（Eur Heart J.2014;35:501-507）

NO.8 全皮下ICD安全有效

EFFORTLESS注册研究是一项评估全皮下ICD在真实世界中的安全性及有效性的多中心队列研究。共472例患者入选，平均随访558d，结果显示全皮下ICD安全有效（首次电复律成功率为88%，总体电击转复成功率100%，不适当电击7%，并发症发生率6.4%）。（Eur Heart J.2014;35:1657-1665）

NO.9 压力感知导管

理论上，压力感知导管能提供电极与心肌组织的良好接触，提高房颤消融的安全性及成功率。SMART-AF研究入选了21个中心161例阵发性房颤患者，采用压力感知导管进行消融治疗，7d内手术相关严重并发症有心脏压塞4例、心包炎3例、血管并发症4例。12个月成功率为72.5%，平均每例手术的接触压力为17.9g。表明，盐水灌注压力感知导管治疗阵发性房颤安全、有效，稳定的接触压力可提高手术成功率。作为一个不断进步的治疗技术和工具，压力感知导管消融导管似乎使处于平台期的房颤消融上了一个新的台阶，临床上也还处于学习曲线，但初见成效。（J Am Coll Cardiol.2014;64:647-656）

NO.10 房颤导管消融术中新型口服抗凝药物与华法林不中断的安全性比较

Heather等对新型口服抗凝药在房颤导管消融围术期的应用进行了有意义的研究。这是一项前瞻性房颤消融注册的回顾性队列研究，入选了374例拟行导管消融的抗凝治疗患者。术后90d结果显示：与华法林相比，围术期应用达比加群酯小出血更少，消融术后总体不良事件更少；其他Ⅹa抑制剂与华法林的总体事件类似。新型口服抗凝药组术中应用肝素的剂量更大，活化凝血时间（ACT）达标时间更长。该研究得到这样一个结论:在房颤导管消融围术期新型口服抗凝药与华法林不中断相比有相似或更好的安全性。

“如果我看得更远一点的话，是因为我站在巨人的肩膀上。”现有的成果是值得借鉴的宝藏，我们可以站在最高起点上开展临床与科研工作。各位同道齐心协力，愿2015年中国的心律事业能更上一层楼。（Ann Pharmacothe. 2014, 16. pii: 1060028014563950）

来源：张澍.精彩2014——心律失常领域10大研究回顾.中华心律失常学杂志，2015，19:3-4.