黄从新：房颤射频消融的进展和挑战

导管射频消融是近二十年来房颤研究领域进展最快，也是最有希望根治房颤的方法。多项临床研究显示，在窦律维持、生活质量等方面，导管消融治疗房颤优于抗心律失常药物治疗。

导管消融的经历了多种术式，基本上可以分为两类：1、以肺静脉为主要靶点的术式，包括肺静脉点消融、环形消融、肺静脉节段性电隔离和环肺静脉电隔离等。2、不以肺静脉为主要靶点的术式。包括神经节丛消融、复杂碎裂心房电位（CFAE）消融、转子（rotors）消融等。

现在各中心绝大多数采取是以肺静脉为靶点的术式，最广泛应用的是环肺静脉电隔离及其扩展术式。该术式是在肺静脉前庭即肺静脉-左心房连接处环绕左侧、右侧肺静脉行环形消融，达到肺静脉电隔离，再根据情况加做辅助径线，如二尖瓣峡部线、左房顶部线、右房峡部线等，并根据需要干预其他入心静脉如上腔静脉。

该术式的治疗效果较好，对阵发性房颤患者，即使不加辅助径线，首次成功率也在 80% 以上；对于持续性房颤，首次成功率在 60%~80%。

环肺静脉电隔离既根除了房颤的触发机制--即肺静脉异位兴奋灶对心房的驱动作用，又通过辅助径线干预了心房基质，所以有较高的成功率。但由于心房基质在房颤中的作用不甚明确，房颤的维持机制没有得到完全阐明，所以仍然需要进一步深入研究。

不以肺静脉为靶点的术式中，神经节丛消融由于神经节丛分布区域不易框定，操作较为困难，实际并未在临床应用。CFAE消融方法由Nademanee 于2006年提出，是在房颤或窦律节律下，通过 CARTO系统或Ensite3000记录并消融所有的 CFAE，初期报道的成功率达91% 以上，该术式可以作为环肺静脉电隔离的辅助术式。

转子消融是新近提出的消融方法。Jalife 等认为，在慢性房颤或某些阵发性房颤患者中，房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，形成所谓颤动样传导而表现为房颤.

最近，Narayan 等使用一种新型的电标测系统来标测房颤转子来指导房颤消融。该系统使用2个64极网篮电极，网篮直径48 mm 或 60 mm，电极间距为4~6mm，在左、右心房对自发或诱发的房颤进行多点同步标测，并应用计算机将电活动信号进行后处理，系统自带的软件可以自动分析标测记录的电位，找到房颤维持的“根源”——快速放射状传导的局灶电激动或快速折返的局部转子（FIRM），结合三维标测技术定位并消融转子。

针对转子消融的临床试验（CONFIRM研究）发现，97％的患者存在房颤转子（70％）和局灶激动（30％），转子消融组 86％患者房颤终止或心室率减慢，而传统消融组仅为 20％。转子标测和消融可能是干预心房基质的有效方法。如果进一步的临床试验能证实其疗效，则为持续性房颤乃至永久性房颤的根治带来了曙光。（武汉大学人民医院 黄从新）

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