陈鲁原：高血压管理的两个简化和一个细化

自 2013 年年底以来，国际高血压指南连续更新，体现了血压管理的新理念，主要集中在以下三个方面：

降压目标值回调趋于简化

只有对血压达标予以明确，才能最大程度发挥降压治疗的作用，只有人群达标率>50%, 才能使降压治疗充分获 益。JNC-8、2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南推荐：≥60岁患者无论是否合并糖尿病、慢性肾脏病，目标血压为<150/90 mmHg；美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）、英国NICE 指南的这一推荐则仅限于＞80岁的患者。尽管目前糖尿病的血压控制目标较为混乱，但趋势仍是回调。

事实上国内三甲医院门诊只有不到两成合并糖尿病的患者血压<130/80 mmHg，<140/90 mmHg者未过半数。基层是高血压防治的主战场，基层医生是防治高血压的主力军，简化血压达标有利于总体人群的血压管理。

起始降压治疗趋于简化

以2013ASH/ISH《社区高血压管理临床实践指南》为例，1级高血压患者首先将黑人与非黑人区分开来。前者选择利尿剂（简称D）或钙拮抗剂（CCB，简称C）；后者进一步分为：＜60岁首选血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB，简称 A）、≥60岁首选利尿剂或 CCB。对于≥2级的高血压患者，推荐 A+D或A+C联合。这样既简化了规范化治疗，又体现了个体化原则。

降压药物治疗流程细化

CHINA STATUS研究结果表明，单药治疗血压不达标时，仅有不到30%的患者治疗方案有所调整，其中ACEI、CCB、ARB 联合第二种药物的比例均不到20%。

多个新指南对联合治疗策略更加积极，固定复方制剂起始治疗改善依从性，使血压更早达标，因此优先推荐。新指南不再强调降压药物从低剂量起始，提倡两、三种药物全剂量联合治疗。所谓全剂量，是指南推荐的给患者带来临床获益的目标剂量，不仅能够进一步提高血压达标率，而且能够有效地保护靶器官。对于群体而言，简单而明确的治疗，是血压管理的关键。（广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原）

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