蒋雄京：重视中心动脉压在临床的应用

蒋雄京 教授

年轻人收缩期高血压是一种特殊类型的单纯收缩期高血压（ISH），ISH是指收缩压（SBP）≥140 mmHg而舒张压（DBP）<90 mmHg。目前已认识到，年轻人和老年人ISH在病因、血流动力学及治疗方面存在很大差异。对于年轻人ISH患者，肱动脉血压往往难以真实反映患者中心动脉血压水平。中心动脉压的测量对于年轻人ISH的病情评估、诊断、及治疗具有十分重要的意义。

老年与年轻 ISH 有差异

发病机制不同对于老年人，动脉硬化是ISH的最主要因素。随着血管僵硬度增加，导致大动脉的顺应性下降。由于动脉僵硬度增加，沿动脉壁传导的脉搏波速度加快，使反射波折返回到主动脉根部的时相从舒张期提前到收缩晚期，而中心动脉DBP失去了反射波的协同，衰减加速，DBP下降。两种因素综合结果使SBP升高而DBP下降。

年轻人 ISH 的发病机制却不同，至今尚未完全搞清。一般来说，年轻人大动脉扩张性好，脉搏波速度慢，因此波反射较迟，反射波时相主要落在中心动脉压力波的舒张期，提高了 DBP 而不增加 SBP，这有助于冠状动脉灌注而不增加左室射血负荷。

有研究认为，心搏量增加以及主动脉硬化是青中年 ISH 的原因之一。此外，上臂动脉脉压波放大效应可能是更主要原因。

血液动力学存在差异

对比老年人和年轻人主动脉和桡动脉压力波的变化，由于主动脉硬化，老年人SBP 在中心和外周动脉均得到升高，SBP 后期高峰是主动脉硬化、波速较快、脉搏波反射回来的结果。

而年轻人 SBP 通常仅在外周动脉升高，中心动脉压升高不明显。患者主动脉的压力正常，波峰出现在收缩早期与血流相一致。一些年轻 ISH 患者特别是高个子男性，常常会表现出 SBP 升高而中心动脉 DBP 及脉压却正常。患者的中央与外周 SBP 相差可以超过 20 mmHg；一些研究人员把这种现象称为“假性收缩期高血压”。

年轻ISH 患者是否药物治疗有争议议

Yano Y等研究结果认为，相对于血压正常人群，ISH年轻患者冠心病等心血管事件增加。SHEP、SystChina、Syst-Europe等随机临床试验表明，与安慰剂相比，积极降压治疗可显著降低老年收缩期高血压心脑血管事件。

然而有研究认为，目前没有证据提示ISH年轻患者需要进行药物治疗。医生不能将老年ISH研究的结论应用于年轻人（尤其40岁以下男性），他们上臂SBP升高机制完全不同于老年人。老年人ISH患者提前的压力波反射落在收缩期而非舒张期，导致左心室和升主动脉压力增加而主动脉DBP压力下降，最终导致患者左心室肥厚以及冠状动脉舒张期灌注降低。通过药物降低患者动脉壁的张力，可以改善患者动脉壁硬度，优化波反射（减弱并延迟波反射）可得到病理生理学支持。

然而，年轻患者主动脉弹性好，波反射作用于舒张期。对所有年轻的 ISH 患者进行药物治疗无法得到现有病理生理学的支持。因此有研究推荐，ISH 年轻患者仅需要生活方式改善，同时每年或每两年复查一次。

中心动脉压测量的特殊意义

正确评估ISH患者的心血管功能，进而指导患者的下一步治疗显得非常重要，推荐对所有 ISH 年轻患者进行中心动脉压测定。中心动脉压监测不仅能帮助临床医生判断是否治疗，同时凭借持续监测患者的中心动脉压数值可以为临床医生提供最佳的治疗方案，使患者收益得到最大。

中心动脉压测量的机遇与挑战

目前推广中心血液动力学评估患者心血管风险仍然存在很大的障碍。除了费用原因外，缺乏公认的测量方法、界定的血液动力学参数以及金标准是推广中心动脉压测量的主要难题。

目前测量中心动脉压有两个途径：（1）使用有创设备，可以直接获得理想的测量值，但有创和费用高使其无法在临床上普及使用；（2）通过无创方法测量外周动脉压推算得到中心动脉压。目前临床研究最常用的是SphygmoCor。这个仪器收集桡动脉的脉搏波信号，通过一个固定的转换公式估算出中心动脉压。（阜外心血管病医院高血压诊治中心 蒋雄京 王恺嗥）

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