韩雅玲：改变“中国式抗栓”的三条途径

韩雅玲 院士

沈阳军区总医院韩雅玲院士指出，“血栓是冠心病的核心问题，是冠心病致死致残的‘罪魁祸首’”。因此，抗栓治疗对于改善冠心病患者的预后至关重要。然而，在抗栓治疗方面，我国缺少高质量的本土临床研究，国内涉及抗栓治疗的各项指南中缺乏来自于中国人群的证据。

获得中国人群的大数据

韩院士认为，要改变“中国式抗栓”现状，首先要获得中国人群的大数据。GRACE研究显示，作为血栓形成高危人群，我国急性冠脉综合征（ACS）患者的临床分布不同于欧美：欧美人群中不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI 的发病率相差不大，而我国以STEMI 发病率最高。

此外，中国50%以上的患者携带细胞色素P450 2C19（CYP 2C19）*2 LOF等位基因，而美国患者中仅27%携带此基因，因此中国患者中氯吡格雷抵抗发生率较高。在临床特点上，韩院士团队开展的 BRIGHT 研究表明，中国ACS患者年龄、女性比例、平均体重以及有陈旧心肌梗死和经皮冠脉介入治疗（PCI）史的患者比例偏低，而发病至就诊时间严重延迟（6.9 h vs 2.1 h）。

中、西方患者在各方面存在差异，促使我国学者积极寻找本土证据。韩院士团队开展的一项研究显示：与高剂量双联抗血小板治疗相比，加用西洛他唑的三联抗血小板治疗可以显著降低血小板高反应性，对血栓和缺血事件有减少趋势，但未见统计学差异。

韩院士意识到，“血栓是小概率事件，即使数据库病例数达到上万例的大中心，其单中心数据仍无法支撑具有统计学意义的临床结论。因此，需要通过区域性或全国性的合作，得到中国人群的大数据，从而获得具有足够统计学效力的结论，用于指导临床决策。”

2011年9月，广东省人民医院和沈阳军区总医院牵头开展中国冠心病患者抗血小板治疗注册登记研究，至2014年1月，全国32个省/市/自治区107家医院参与，共纳入13 868例患者，目前正在随访。该研究有望建立中国冠心病患者风险评分模型，指导个体化治疗。

探索中国式抗栓药物有效性

韩院士指出，探索“中国式”抗栓药物的有效性是改变“中国式抗栓”现状的另一蹊径，代表性的成果是BRIGHT研究和TALENT研究。

BRIGHT 研究覆盖我国82个中心，纳2194例适宜做急诊PCI的AMI患者，结果显示：AMI 患者在接受急诊PCI后，与单用肝素以及联用肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂替罗非班相比，延长静滴国产比伐卢定（平均234 min）可显著降低30天基本不良事件（包括出血事件、死亡、心肌梗死、卒中和靶血管血运重建），而支架内血栓形成并未增加。该研究结果在去年的TCT会议上公布后受到广泛赞誉，被TCT每日新闻评为全球“12 个最新突破性临床研究”之一。

今年3月该研究发表在影响因子高达30多分的《JAMA》杂志上。同期述评专家认为，“BRIGHT研究为延长PCI 后比伐卢定注射时间的临床效果提供了有价值的证据，延长应用比伐卢定是安全的，可以作为减少支架内血栓形成的一种有效策略。”

TALENT研究则让中药通心络“扬眉吐气”了。该多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究证实，在计划行 PCI 的ACS患者中，在双联抗血小板治疗的基础上，加用通心络可显著改善30天时血小板高反应性。

上海华山医院心内科罗心平等开展的另一项研究表明，丹参提取物——丹酚酸-B可抑制血小板P2Y12受体及磷酸二酯酶（PDE）活性。

根据临床需求创新

韩院士强调，“我们还需要有临床需求驱动的抗栓策略创新。”在还没有替格瑞洛的 2009 年，韩院士开展的研究表明，在高危患者中，与阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗相比，加用西洛他唑的三联抗栓治疗可显著降低 PCI 术后血栓形成风险，1 年时降幅达49%。这种三联抗栓新策略多次被权威教科书、述评及专家共识引用。

另外，我国参与的 CREATE 研究为不能耐受长期双联抗血小板治疗的患者寻找到了新疗法，即通过涂层可降解药物洗脱支架来缩短双联抗血小板疗程。这种方法不仅达到了抗再狭窄和抗血栓的双重优化，还能降低出血风险和医疗费用。

2014 年发表在《JACC Cardiovasc Intv》的 I LOVE IT-2 研究进一步证实了可降解药物洗脱支架术后6个月双联抗血小板治疗的安全性。该研究受到了《JACC Cardiovasc Intv》主编的高度赞誉，他在述评中表示，“从本期刊登的这项研究中，我看到了中国的临床研究和器械研发领域正从模仿走向创新。”

针对氯吡格雷抵抗问题，新疆医科大学一院的马依彤教授开展了IACPCI 研究。该研究提示，在接受 PCI的ACS患者中，基因分型指导的个体化抗血小板治疗可明显减少主要不良心血管事件、死亡、心肌梗死和支架血栓形成。

韩院士等开展的OPT研究发现，血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗可显著降低30天血小板高反应性和2年主要不良心血管事件风险。

韩院士最后指出，我国是冠心病大国，有着丰富的病例资源，医生的科研意识在逐渐觉醒和高涨，依托国家科技支撑计划、学会组织以及医药企业的大力支持，一定会有越来越多的“中国抗栓好声音”在国际会议和期刊唱响，使中国得数据和经验得到越来多的认可。

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