蒋立新：大样本临床试验是”输不起的研究“

《柳叶刀》杂志曾盛赞阜外心血管病医院的蒋立新教授是“奠定中国循证医学基石的核心人物”。

英国牛津大学临床试验与流行病学研究主任Richard Peto也评价她是“推动循证医学发展的旋风式人物”。

他也认为，“中国医生热切希望获得可靠的证据，尤其是直接来自中国患者的治疗证据。”

而蒋立新教授对中国的情况更加忧虑。

在早年她参加的COMMIT研究期间，她多次亲临研究现场。“农村地区的贫穷状况以及医生和患者的生活困境，深深地触动了我的内心。”

她说，“我开始真正了解中国，了解中各类医院存在的巨大差异，了解如何在中国的现实情况下开展临床试验”。

近期，蒋立新教授在《中华内科杂志》上撰文，呼吁我国重视临床结局事件为评价终点的大样本多中心随机对照临床试验。

她认为，我国用在心血管病方面的药物不仅关乎国民健康，而且花费巨大。然而这些临床常用药物的疗效和安全性怎样？而循证医学证据，不仅是临床医生治疗疾病的依据，也是政策制定者制订政策的依据。

她介绍，当前心血管等慢性病常用药物，无论新老，多只是照搬了“洋人”的数据结论，根本就没有证据证明国人应用这些药物的安全性和疗效。而“只有以临床结局事件作为评价终点的大样本多中心随机对照临床试验，才是国际公认的评价药物疗效和安全性的唯一金标准。”

她以他汀为例，中国人服用40 mg辛伐他汀导致的肌病和横纹肌溶解的严重不良反应发生率较高，比同组中的西方人高近10倍。

这也意味着，每年每1000例服用此药的中国患者，即有可能出现1例这样的严重不良反应，而西方人则每10000例才出现1例。

但令人担忧的是，我国有上亿患者可能在服用此类药物，但具体服药人数以及因此而发生不良反应的实际情况却模糊不清。

蒋立新认为，我国严重匮乏大规模临床试验有历史原因。

在改革开放初期乃至其后很长一段时间，让老百姓“有药可用”才是医药卫生领域的重中之重。而且那时，论财力、物力、管理水平等均不具备组织实施这类研究的能力。

其次，她认为我们的思想慢了几拍，甚至错了几拍，错误的思想自然只会结出酸涩干瘪的果实。

有人认为，药物的安全性和疗效均已通过新药上市注册临床试验验证，无需再开展以临床结局事件为评价终点的大样本随机对照临床试验。

但几年前的“文迪雅”给我们敲响了警钟。文迪雅的新药注册临床试验只是证明了其降糖作用，但上市后却发现显著增加严重心血管并发症和死亡等风险。

蒋立新指出，事实上新药注册无法满足充分了解心脑血管药物是否可确切降低心血管事件和死亡的真实疗效。新药注册试验观察的多是生理、生化等替代终点指标，且周期短、样本量小，多由医药企业发起。

表1 新药注册和以临床结局事件为评价终点的两类临床试验的比较

还有人认为，以临床结局事件为评价终点的大样本多中心随机对照临床试验由于投入巨大，实施周期长，并不适合中国国情。

蒋立新认为，眼光应该放长远。如果连这些常用心血管药物的疗效和安全性均不非常明确，有效控制心血管疾病又从何谈起？

此外，潜在的严重不良反应，姑且不说对民众健康造成的损害，由于人群庞大，社会医疗服务成本自然也会攀升。

可以说，大样本临床试验与数亿民众的健康和社会的巨额医疗花费息息相关。“大样本临床试验可谓是‘输不起的研究’”，她说

她也认为，我国是“集中力量办大事”的举国体制，这类临床试验的组织实施遇到更是如鱼得水。

她建议政府采取先行先试、循序渐进的策略，在发病人群广、危害大和医疗费用高的重点领域，委托国内有条件的医疗机构对最常用大品种药物的安全性和疗效进行以临床结局事件为终的再评价研究。

而且，我国患者数量庞大，对于开展大样本多中心随机对照临床试验可谓得天独厚，我国一些领先的临床研究机构，有丰富的管理经验，有一套适合国情的质量管理体系以及覆盖全国的协作网络。这些都是开展工作的基础。

另外，她表示，应该鼓励国内医疗机构积极参与高质量的大样本国际多中心临床试验作为补充措施。这不仅可以获得国人数据，而且还可借机学习国际先进学术思想、管理理念和方法，培养专门人才，培育研究网络，可谓一石数鸟。

来源：蒋立新. 开展我国自主的大样本多中心随机对照临床试验迫在眉睫. 中华内科杂志, 2014, 53: 930-932.

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