【冠状动脉痉挛综合征诊疗共识】吸烟增加冠状动脉痉挛风险3.2倍

冠状动脉是人体要害，若发生痉挛，严重时可要人性命。值得注意的是，相比较欧美人，我国乃至东亚地区冠状动脉痉挛综合征的发病率较高。如何更好诊治？向定成、曾定尹、霍勇等心血管病专家为此特制定了共识。

共识指出，如果一个人不戒烟、血脂紊乱，会使冠脉痉挛综合征风险增加3.2倍和1.3倍。此外，滥用含有可卡因等药物或毒品酗酒也可增肌冠脉痉挛综合征的风险。此外，伴有冠脉粥样硬化和心肌桥，也是冠脉痉挛综合征易患因素。

冠脉痉挛心电图表现：一过性ST段抬高和T波高耸

冠脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括冠脉痉挛引起的典型变异型心绞痛、非典型冠脉痉挛性心绞痛、急性心梗猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，这些统称为冠状动脉痉挛综合征。

心电图是“抓住”冠脉痉挛的主要依据，但冠脉痉挛较为“狡猾”，即使在急性期记录48小时长程心电图，能捕捉到发作的概率也仅有二三成。

变异型心绞痛：表现为一过性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化)，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常，持续不缓解者可发展为急性心梗。

非典型CAS性心绞痛：常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。

无症状性心肌缺血：仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。

伴随上述缺血性ST-T改变还可出现各种类型心律失常。

共识还指出，疑似冠脉痉挛若病情稳定且无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。

心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后(11点以后)不易诱发，且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中。

具体诊断可参考图1。

注：CASS为冠状动脉痉挛综合征

治疗

急性期：慎用吗啡，可用硝酸甘油和钙拮抗剂

不同类型冠脉痉挛综合征急性发作期的处理重点略有不同，但总原则是迅速缓解持续性冠脉痉挛状态，及时处理并发症。

硝酸甘油：若舌下含服或口腔内喷雾后 5 min左右仍未能显著好转，可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油。导管室内发生冠脉痉挛，可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油200 g，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。

钙拮抗剂：部分顽固性冠脉痉挛综合征患者使用硝酸甘油无效，可改用短效钙拮抗剂或两者联合应用，特别顽固者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。

镇静镇痛药物：慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

抗血小板治疗：持续性痉挛多发展为急性心梗或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300 mg和氯吡格雷300~600 mg负荷剂量，后续阿司匹林100 mg /d和氯吡格雷75 mg/d常规剂量维持。

对于以急性心梗、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的冠脉痉挛综合征患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为冠脉痉挛所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除冠脉痉挛状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药。

稳定期：坚持钙拮抗剂治疗

各种类型冠脉痉挛综合征在稳定期，均应坚持控制危险因素和以钙拮抗剂为主的药物治疗的综合防治方案。

患者需积极控制烟酒、血压、糖脂代谢紊乱等危险因素，其中，吸烟是最重要的危险因素，需强化戒烟。

长效钙拮抗剂，是预防冠脉复发的主要药物，其中地尔硫卓和贝尼地平可以作为首选，若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的钙拮抗剂；若单一用药不理想，可联合硝酸酯类，硝酸酯类药物不宜全天给药，应尽可能留下6~8 h的空白期以防发生耐受。若仍不理想可以换用钙拮抗剂与尼可地尔联合。

若冠脉痉挛合并显著血管狭窄或心肌桥，在使用钙拮抗剂及硝酸酯类无效的情况下，方可考虑钙拮抗剂和(或)硝酸酯类与β受体阻滞剂的联合应用。

所有冠脉痉挛综合征患者均不主张单用β受体阻滞剂治疗，抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。

来源：向定成, 曾定尹, 霍勇, 代表《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》专家组. 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23:181-186.

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