心脏病学发展20年：从马车到“会飞的汽车”？

创新的黄金时期

二十年前，比尔•克林顿任美国总统，纽特•金里奇是当时《TIME》杂志的年度人物，而那时介入心脏病学还处于起步阶段。

虽然当时仅有早期的设备和药物，心脏病专家仍努力地解决许多仍困扰当今医生的问题——血管成形术与外科手术，改进支架的设计，他汀类药物的适用人群等。在1995年召开的美国心脏协会（AHA）科学年会主题为“急性冠脉综合征（ACS）：支架安全吗？”

杜克大学医疗中心E. Magnus Ohman教授指出，“20世纪90年代是ACS创新和研究的一个黄金时期。从那时起，我们大大地发展了这个领域。”

哥伦比亚大学医疗中心Gregg Stone教授指出，“我们已经看到在技术、工艺、影像学和药物治疗方面都取得了令人惊叹的进步”。“这20年的发展令人惊讶。”

克利夫兰诊所Steven Nissen教授补充说，“死亡率稳步下降，一级和二级的预防策略被广泛使用。”

再狭窄和支架演变

当汤姆•汉克斯因饰演阿甘成为奥斯卡最佳男主角时，心脏病学还处于溶栓和球囊成形术的时代，当时困扰医生的是超过40％的再狭窄发生率。生长抑素类似物和ω-3脂肪酸的研究结果令人失望，而大剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也成为失败策略。而1994年发表的EPIC试验带来了最大的希望，就是一种针对血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的单克隆抗体Fab片段。

支架置入术已被证明可以减少再狭窄率，但由于血管并发症发生率较高而阻碍了设备和技术演进。Stone教授回忆说，“1994年8月，Palmaz-Schatz支架获得批准，这使我们能够攻克急性血管闭塞的问题，提高患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的安全性，并且将外科医生请出了导管室。”

这些支架对于现代标准来说是相当原始的。“所有支架只有一个长度，所以策略是剪一半或使用多个支架”，Pentucket医学协会SethBilazarian教授指出，而能够选择合适长度的支架在今天被认为是理所当然的。

两用药物输送导管也曾作为减少再狭窄的一种手段，于是产生了抗栓药物涂层支架。当年，肝素涂层支架的BENESTENT Ⅱ试点研究启动。此外，还利用猪的模型研究低剂量辐射作为再狭窄的补救方法。

在谈及这些年的进步，美国心脏病协会Melissa Walton-Shirley教授感叹道，“感谢上帝，药物洗脱支架为临床工作搭建了平台。

血管成形术在增加

亚马逊网站出售其第一本书的那一年，基础血管成形术在心肌梗死（PAMI）试验结果发表于JACC杂志上，结果显示，球囊血管成形术与溶栓治疗相比，“避免死亡、再梗死和心肌梗死后复发缺血的两个最强大的决定因素为年轻和原发性血管成形术治疗。”快进20年，PAMI第一作者Stone博士发现，“我们欣喜地看到，直接PCI治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的优势，通过国家努力建立优秀的PCI中心机构可以减少患者从发病到实施PCI的时间，提高手术质量，改善预后。”

Ohman教授回忆说，“信仰者拥护直接PCI，但是过了5年才证明其有效性，又过了15年才明确如何能快速、成功地完成PCI。”

溶栓不是唯一的治疗方法，血管成形术就是在试图替代溶栓。欧洲的CABRI研究中，1000多例有症状的冠状动脉疾病（CAD）患者被随机分配接受经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG），1年结果显示死亡率没有差异。

《JournalWatch》的编辑在1995年12月预见性地评论，“即使目前进行的所有试验完成，PTCA与CABG的争论可能仍不会很快取得最终的结果。”据推断，支架的出现和更好的辅助药物治疗（当时主要是他汀类药物）将会改变历史的进程。

“我们越来越关注辅助药物治疗的重要性。虽然再狭窄还不能被治愈，介入手术者的信心仍在暴涨，”Stone教授回忆说。

Nissen教授回忆起当冠状动脉支架使PCI变得更容易的那些激动人心的日子，在他心中，“导致了非理性的亢奋。很少有声音建议要谨慎对待PCI开展数量不断升高并超过CABG手术量。”

“当然，我们现在已经清楚，无论是简单的疾病与药物治疗相比，或是复杂的疾病与冠状动脉搭桥术相比，PCI对于稳定性CAD患者的价值是有限的。”Stone教授指出。

胆固醇：头号敌人

旧金山49人队击败圣地亚哥战马队以最高得分获得超级杯的时候，胆固醇假说充满了力量。随访25年的七国研究的发表进一步支持了这个理论，研究表明总胆固醇水平与CAD死亡率呈线性相关。作者称，在一定胆固醇水平上， CAD绝对死亡率存在差异，这表明其它因素如饮食对于一级预防也很重要。

同一年，苏格兰西部的冠状动脉预防研究（WOSCOPS）组实施了第一个一级预防试验，结果显示降脂药物（普伐他汀）降低了死亡率。

JaneBrody在《纽约时报》上写道，“这一发现适用于至少1/4的美国男性。”该研究未纳入女性。北欧辛伐他汀生存研究（4S）一年前公布结果，发现降低已明确诊断男性和女性CAD患者的胆固醇水平可降低死亡率。

当时，“他汀类药物应用于LDL-C升高的患者，但1997年阿托伐他汀的出现使医师对他汀类药物的有效性和安全性获得了信心，导致他汀类药物的快速应用，”Nissen教授回忆说。

1995年他汀类药物的生长消退评估研究（REGRESS）公布结果，LDL-C>100mg/dl的男性CAD患者可考虑降脂治疗，即使总胆固醇水平并未显著升高。值得注意的是，仍没有女性参与这项研究。直到7年后，美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）的Heart Truth运动采用的红色服装（红色代表女性）作为重视女性心脏疾病象征。

人造黄油和同型半胱氨酸

在《TheZone Diet》登上畅销书排行榜的那年，低脂饮食还处于研究阶段。在AHA年会上WOSCOPS研究数据被公布，并发表在《新英格兰医学杂志》，芬兰的一项针对含植物甾醇人造黄油的研究也发表在杂志上。在相关评论中，Terje Pedersen教授写道，“降低胆固醇的好处已毋庸置疑，但由于他汀类药物价格昂贵，寻找降低胆固醇的替代方法是非常重要的。”据估计，一个人一年服用他汀治疗需耗资800美元。芬兰Benecol^®人造黄油现在几乎在全球30个国家出售，被证明可以降低轻度高胆固醇血症患者的总胆固醇和LDL-C。

布拉德•皮特第一次亮相人物杂志最性感男人的时候，同型半胱氨酸也处于热门研究阶段。Framingham研究数据和其他研究显示，血浆同型半胱氨酸升高与动脉粥样硬化相关，由此需要对补充维生素B₁₂和B₆甚至食物中强化补充叶酸作为预防冠心病的一种潜在手段进行随机研究。虽然布拉德现在仍然是个封面人物，但对同型半胱氨酸与心血管疾病的研究近10年来在《新英格兰医学杂志》已罕见踪迹。

正式的运动指南

1995年Precor公司播出了椭圆机有氧健身™（EFX®），美国疾病控制和预防中心和美国运动医学学院第一次正式出版了体力活动指南。指南的结论部分推荐，“每个美国成年人应在每周大部分的时间，最好是每天，坚持30分钟以上中等强度的体力活动。”

运动研究员南卡罗来纳大学Steven Blair教授回忆说，“美国运动医学院和其他组织过去的运动推荐倾向于关注高强度运动......这些建议更多地关注了中等强度的体力活动对健康的好处，例如散步。该报告是将中等强度的体力活动纳入指南趋势的开始。”

当被问及这些年运动研究的进展时，Blair教授指出，第一个全国体育锻炼计划在2010年发布，包括在社会8大部门促进身力活动的战略和战术。“我们在解决这些我认为是21世纪最大的公共健康问题方面已经取得了进展，但仍有很长的路要走，”他说。

飞行汽车在哪里？

那么，为什么说心脏病学相当于会飞的汽车？很多假设认为现在是可行的，但实际上是吗？心脏病专家认为，利用干细胞研究和基因检测指导治疗将成为常规；应该有注射药物治疗可以稳定或减少斑块形成；卵圆孔未闭（PFO）的闭合将被筛选出来作为卒中和/或偏头痛有用的治疗方法。

Nissen教授预测的升高HDL水平的药物现在已经成功了，但他太乐观了。“我并不是放弃这种方法，”他评论道，但也承认其他人宣布的HDL假说失败的说法。

埃默里大学Spencer King教授认为，关于PCI与CABG稳定冠状动脉疾病的争论会一直持续。

介入心脏病学家Bilazarian教授期待外科手术得到更多的发展。“如果你告诉我，在1995年除了利用内窥镜获取大隐静脉移植物和减少血液制品用量其他技术没多大变化，我们仍然会建议患者进行冠状动脉搭桥术治疗多支病变，我是不会相信的。”

Christiana保健医疗系统Timothy Gardner教授捍卫他的专业，并指出，心脏外科医生可以精准地完成非体外循环CABG，更多地使用乳内动脉移植和桡动脉进行冠状动脉旁路移植术。“这些和许多其他创新和改进导致手术死亡率不断降低，并使得老年患者和伴多种并发症的患者获得了更好的长期预后，”他说。

我没有看到它的来临

“我从来没有预料到心脏病学专家会在心导管室成功更换主动脉瓣，”Nissen教授说，“治疗结构性心脏疾病的革命才刚刚开始。”这是心脏病专家的普遍看法。

King教授承认，“如果你告诉我，我们会像植入主动脉瓣一样经皮实施二尖瓣置换术，我会表示怀疑。”Gardner教授和Stone教授表示赞同。

Walton-Shirley教授回想起曾幻想经皮二尖瓣置换术时说，“但我从来没有完全在思想上放弃……现在这似乎比经导管主动脉瓣置换术简单。“她还列举了小型循环心律记录仪是一个梦幻般的进步。在1995年我们多采用信号平均法，现在根本不用了。”Gardner教授预测，瓣膜病和结构性心脏缺陷会顺利通过微创介入手段完成治疗，而不是传统的外科手术切开。

Bilazarian教授对几乎所有的冠心病患者可从桡动脉途径操作感到惊喜，通过这种方式和使用糖蛋白Ⅱb / Ⅲa受体可根本降低大出血和严重腹股沟并发症的发生率。

介入心脏病学在成长

Stone教授认为，在过去的20年，全球缺血性心脏疾病死亡率降低大多可以归因于急性冠状动脉综合征的介入治疗。

1996年初，一篇关于当前血管成形术状态的论文发表，King博士在文中预测说，“未来的5~10年，心脏病专家不太可能将介入心脏病学作为副业，而是演变成心脏病的专科，电生理也是如此。” King教授补充说，“介入心脏病学不会变成一个附属专业。“

来源：医脉通（译自：Cardiology 1995: The Rise of Stents andStatins. Medscape.May 27, 2015）