张健：欧洲急性心衰早期管理指南15大要点

5月21日，《欧洲心脏杂志》刊发了由欧洲心脏病学学会心衰委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心衰院前和院内管理指南》。这项指南实用性强，针对急性心衰（AHF）的定义、院前早期处理、入院评估、实验室检查、器械治疗、药物治疗、院内治疗等多方面进行了比较具体详尽的阐述，更加“接地气”。

1、首次将脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）纳入定义。

急性心衰通常指初次发生，或慢性心衰的症状和体征迅速恶化，同时伴BNP/NT-proBNP升高的临床情况。

2、急性冠脉综合征导致的AHF应“及时治疗”。

其他因素导致的AHF也应尽可能早接受治疗。

3、尽快转诊至附近有完备心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。

对处于院前阶段的AHF患者，下列措施能带来早期获益。如早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若氧饱和度<90%，应及时进行氧疗；无创通气也是呼吸窘迫患者的早期治疗措施；根据患者血压情况和 （或）充血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；尽快转诊至附近有完备心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。早期行利钠肽检测也将带来益处（包括指尖测利钠肽）。一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展确诊和治疗工作。

4、评估呼吸困难和低灌注征象。完善入院临床评估及临床调查。

对于疑似患者，要及时评估呼吸困难的程度、血液动力学状态及心律，记录：

（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；

（2）血压；

（3）心律及心率；

（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）；（5）对以上问题要反复评估，这有利于AHF的诊断和治疗。

5、肾功能为常规检测项目。

常规项目包括如心电图、实验室检查【肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP、肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）、D-二聚体、血糖、血常规等】、床旁X胸片、超声心动图等，有助于了解患者病因。指南特别指出，患者应每1~2天复查Cr和BUN、电解质、BNP/NT-proBNP，重症患者要注重监测。

6、对护理提出具体要求：

（1）要有安全适宜的诊治环境；

（2）客观记录患者的治疗反应和相关症状、体征；

（3）合理制订出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。同时要注重对患者的心理辅导和与家属的恰当交流。严密监测患者病情变化并及时与医生沟通。

7、若SpO₂ ＜90%，应考虑氧疗。

对氧疗及辅助呼吸做出具体指导：

（1）使用血氧饱监测血氧饱和度（SpO₂）。

（2）入院后评估患者血液酸碱度，尤其适用于有急性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病病史患者。

（3）若SpO₂ ＜90%，应考虑氧疗。中度心衰患者中即可检测到 SpO₂ 下降；根据需要，吸入气中氧浓度分数可提高到100%，并根据 SpO₂ 调整。对于呼吸困难明显的患者，指南特别提出应尽早使用无创通气治疗，甚至在转运途中，就应该尽早应用，并推荐了 PS-PEEP模式。

8、收缩压≥ 110 mmHg，可以予静脉注射血管扩张剂。

为了改善症状，指南提出要早期给予利尿剂和血管扩张剂。起始即静脉注射呋噻米20~40 mg，对急性失代偿的患者则起始剂量不小于既往最大口服量。若患者收缩压正常或偏高（收缩压≥ 110 mmHg），可以予静脉注射血管扩张剂。需说明的是，静脉利尿剂的最佳剂量及给药时间尚无足够的指导依据。指南建议，在合并快心室率房颤的AHF患者中，可以静脉注射强心苷类药物，此时，β受体阻滞剂也是一线推荐用药。

9、不推荐将阿片类药物作为AHF常规用药

在AHF中应慎重使用的药物（不包括心原性休克）。

（1）不推荐将阿片类药物作为AHF常规用药；

（2）对于收缩压>110 mmHg的患者，没有指征使用缩血管药物；当低心排血量改善以后，血压稳定，就应停用拟交感活性药物。

10、β受体阻滞剂可用于无心源性休克的AHF患者

当前标准口服药物治疗：

（1）对于心衰失代偿而出现AHF的患者，应尽力维持改善患者预后和症状的口服药物；

（2）对于新发AHF患者，在血液动力学稳定后应尽力启动标准口服药物治疗。特别指出，β受体阻滞剂可以在除心源性休克外的其他 AHF 患者中安全使用。

11、明确出院条件

急诊室出院注意事项。对于病因明确，反复住院的急性失代偿部分的患者，经过急诊治疗，符合以下条件即可出院：

（1）患者主诉病情改善；

（2）静息心率 <100 次/min；

（3）无站立低血压；

（4）尿量正常；

（5）室内血氧饱和度>95%；

（6）无或中度肾功能恶化。需要强调，急诊快速通道出院后，应立即启动慢病管理计划。

新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房进一步明确病因，继续治疗，之后再进入管理计划之中。

12、设置 AHF 患者的绿色通道

病房及ICU/CCU治疗要点：

（1）应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所；

（2）需专科护士护理及医师治疗；

（3）推荐高危患者入CCU专科治疗；

（4）应设置 AHF 患者的绿色通道。

13、每天检测肾功能及电解质情况

院内监测注意事项：

（1）患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表；

（2）给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压；

（3）每天检测肾功能及电解质情况；

（4）出院前检测利钠肽有助于制定出院后治疗方案。

14、制定出院标准及高危患者随访计划

制定出院标准及高危患者随访计划：

（1）出院标准：出院前24 h血液动力学稳定、容量正常、标准口服药物治疗且肾功能正常；已被告知自我护理相关内容。

（2）随访计划：入组疾病管理系统；出院1周内主治医生随访；慢性心衰患者纳入心衰随访队列。

15、心原性休克诊疗要点

（1）定义为血容量充分，但仍存在低血压（收缩压 <90 mmHg）及低灌注的疾病表现；

（2）对于疑似心原性休克的患者，应立即进行心电图及超声心动图检查；

（3）需动脉导管有创监测；

（4）监测心原性休克患者血液动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管；

（5）如果患者无容量负荷过重证据，推荐补充容量可作为一线疗法；

（6）可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者；

（7）在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺；

（8）及时转诊至专科机构；

（9）不推荐给予主动脉球囊扩张；

（10）难治性心原性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况，且暂不确定何种机械循环更优。

来源：医师报