杨跃进：有心梗，但没有冠脉狭窄患者的诊治思路

根据国外的研究，ST段抬高型心肌梗死患者中，有9～10％的女性及7～8％男性为无冠状动脉狭窄的冠心病，美国有一项研究甚至发现，55岁以下死亡患者中，17%为没有冠状动脉狭窄的心肌梗死。

对这些患者，临床该怎么处理？

阜外心血管病医院杨跃进教授撰文表示，在没有发现冠脉狭窄的心梗患者中，约1/3为斑块破裂，这可通过血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）可以证实。

他说，对于IVUS没有发现斑块破裂的患者，可行心脏磁共振成像（CMR）造影剂延迟显像，以证实是否存在缺血。

他指出，没有斑块破裂，但存在缺血的患者，其病因可能为血管痉挛、血栓栓塞或小分支血管的斑块破裂。血栓可来源于冠状动脉近端、心室内或主动脉粥样硬化斑块。

另外，有些没有冠状动脉狭窄，但出现心肌梗死患者有可能是心肌炎，此时的心肌坏死本质是炎症反应，而不是缺血反应。

他提醒，Tako-tsubo心肌病也是需要鉴别的一种疾病。 Tako-tsubo心肌病也称心尖球囊样综合征、应激性心肌病等，常由剧烈的情绪变化诱发，以短暂、可逆的室壁运动异常为特征，是一种可表现为心肌梗死的无冠状动脉狭窄心脏病。

虽然对于未发现冠状动脉狭窄的心肌梗死患者药物治疗疗效尚需进一步深入研究，“如无明确证据排除非缺血性病因，目前证据建议无论冠状动脉造影是否有狭窄，均应给予指南推荐的冠心病二级预防药物治疗。”杨教授表示。

来源：杨跃进. 无冠状动脉狭窄心肌梗死的当前认识. 中华实用诊断与治疗杂志, 2014, 28: 417.

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