【急性ST段抬高型心肌梗死指南解读】如何规范溶栓？

怎样规范溶栓？请看近期由中华医学会心血管病学分会更新的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。

急救STEMI患者

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。具体救治流程见图1。

哪种STEMI患者需要溶栓？

在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时，对于有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓是最好的选择。

对于发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

适应证：

• 发病12 h以内，预期首次医疗接触至PCI时间延迟＞120 min，且无溶栓禁忌证；

• 发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的；

• 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗；

• ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗；

• STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。

溶栓禁忌

绝对禁忌证：

• 既往脑出血史或不明原因的卒中；

• 已知脑血管结构异常；

• 颅内恶性肿瘤；

• 3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性脑卒中）；

• 可疑主动脉夹层；

• 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；

• 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；

• 2个月内颅内或脊柱内外科手术；

• 严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。

相对禁忌证：

• 年龄≥75岁；

• 3个月前有缺血性卒中；

• 创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；

• 3周内接受过大手术；

• 4周内有内脏出血；

• 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；

• 妊娠；

• 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；

• 活动性消化溃疡；

• 正在使用抗凝药物（INR水平越高，出血风险越大）。

溶栓剂的选择

建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止相关动脉再次梗死，需联合应用肝素（24~48 h）。

阿替普酶有两种给药方式，一种是全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。

另一种是半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。

疗效评估

溶栓开始后60~180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：

• 60~90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%；

• cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰值提前到14h内；

• 2h内胸痛症状明显缓解；

• 2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

以上几项以心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

冠状动脉造影判断标准：YIMI2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0~1级）。

溶栓后处理

溶栓后无论是否再通，均应早期（3~24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI最佳时机仍有待研究。

无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。

出血并发症的处理

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%~1%）。

一旦发生颅内出血，要立即停止溶栓和抗栓治疗，进行急诊影像学检查和实验室检查。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6~8 U血小板。

来源：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015, 43:380-393.

转载：请标明“中国循环杂志”