倾囊再相授：球囊操作技巧别有洞天

8月1日的广州很热，而由中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达教授和首都医科大学附属北京安贞医院杨清教授发起的，美敦力公司协办的、继4月开场后的第二届“倾囊相授﹒球囊临床操作技巧论坛”现场也很热。

这个热，不仅仅论坛设置的四个主题够“热”，更是因为论坛开放式的讨论模式引爆了场内外、线上下的频繁互动，20位场内专家各抒己见讨论很“热”。

论坛执行主席之一、中山大学孙逸仙纪念医院聂如琼教授表示，希望通过这样别开生面的论坛，与会者均能从不同中心专家处收获实战经验，提升技术，在今后能更好地处理不同情况的病变，促进临床工作的开展。

第二届“倾囊相授﹒球囊临床操作技巧论坛”现场合影

据悉，本次论坛共设有急诊、复杂病变及并发症、分叉病变和后扩张问题等四个主题，并围绕其中急性闭塞病变球囊操作要点、急性下壁心肌梗死预扩张问题、夹层病变球囊使用要点、逆向冠状动脉慢性阻塞性病变（CTO）介入术中球囊选用及操作要点、开口病变球囊使用技巧、分叉病变边支球囊保护技术操作步骤及要点、支架选择直径偏小时的后扩张注意事项、后扩张球囊到位困难的处理方法等八个问题进行了探讨。

晓来风急：急诊STEMI扩张球囊要看准时机，抓住细节

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），什么时候开始球囊扩张效果最好，一向颇有争议。一张微博截图，引出了河北医科大学心脏介入中心李世强教授的囊中之物——“优化后适应急诊PCI术式”（图1）。

图1 李世强教授介绍的优化后适应急诊PCI术式

李世强教授认为，梗死相关动脉开通后发生无再流、缓再流的实质是缺血再灌注损伤。而优化后适应术式，通过使用球囊间断性堵塞、恢复血流，可降低缺血再灌注损伤。

论坛另一位执行主席、中南大学湘雅医院余再新教授表示赞同，认为一旦发生再灌注后心律失常会非常被动，而缺血预适应和缺血后适应操作均能够改善再灌注损伤，降低心律失常的发生。对于STEMI患者，先做血栓抽吸还是应用球囊操作缺血后适应，他认为导丝通过病变后可以先用球囊操作，若血栓负荷很重，再考虑使用抽吸导管。

北京大学附属第一医院刘兆平教授认为，缺血再灌注损伤是多因素导致结果，多次小压力释放球囊有助于降低无复流风险。对于心肌梗死急性闭塞病变，是否要抽吸血栓，他认为主要观察血栓负荷，在抽吸结束后，若仍有狭窄，可使用球囊轻轻扩张，以防斑块内容物过多造成无复流，之后再置入支架。

北京朝阳医院李惟铭教授表示，对于STEMI患者什么时候开始球囊扩张，可谓仁者见仁智者见智，还要具体问题具体分析。首先要评估整体血管情况和患者个人情况，其次要看发病时间。深圳孙逸仙心血管病医院刘强教授表示，对于发病时间＞6小时的患者应该考虑后适应操作。

此外，李惟铭教授指出，再灌注损伤和血流动力学不稳定，均会对患者造成打击，对于一部分患者可提前应用主动脉内球囊反搏术（IABP）。

北京世纪坛医院任利辉教授表示对于高危STEMI、三支病变以及急性血管闭塞患者还是坚持使用IABP，之后在置入Guiding之前给可以给予足量Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）来预防无复流和血栓的发生。

临床实战常常耐人寻味，但这无疑也挑战了临床医生。任利辉教授紧接着抛出了一个问题：管腔虽满是血栓，但抽吸导管无效怎么办？

唐熠达教授介绍说，对于不置入支架者，可给予5~10 mg rtPA，10天后给予适量GPI，通常两周后，80%的患者无血栓。另外对于右冠状动脉需置入支架，但担心慢血流或无复流时可预先给予合贝爽，或者硝普钠，或者腺苷等药物，然后再置入支架，并且要避免多余的操作。

论坛专用定制化冠状动脉示意图之血栓负荷重的处理

道阻且长：复杂病变之峰回路转

为了更为直观体现复杂病变，唐熠达教授和河南省人民医院陈岩教授还分享了两则相关血肿的病例。

陈岩教授指出，无论是夹层还是血肿，都提示这段血管比较脆弱，无血流时最好不要操作，用长一点支架压一下最好，硬导丝等操作还是有难度。

李世强教授认为，对于复杂病变，在上台前一定应用血管内超声（IVUS）进行评估，明确其中是血栓、血管痉挛、夹层还是血肿。此外在应用切割球囊要谨慎，小心破裂，尤其在迂曲部位。

余再新教授表示，应该常规应用IVUS评估，可用切割球囊进行处理，一部分患者血肿可自行吸收。刘兆平教授表示，通常不影响血流的血肿多会吸收。

论坛专用定制化冠状动脉示意图之血肿后处理

问道歧路：处理分叉病变要面面俱到

开口病变具有再狭窄率高、并发症多、风险高、操作要求高等特点，如何巧妙使用球囊？

郑州大学第二附属医院简立国教授认为，针对开口病变，支架不能选择太小，以防贴壁不良或未能充分覆盖病变。

李惟铭教授指出，除了不选择小支架外，从头位定位更为精确，且要注意支架出口。球囊最好选择长一点的，后扩张球囊也要充分成形。刘强教授表示，还要考虑斑块负荷的问题。李世强教授表示，对于左主干和近端开口病变，应该应用IVUS或光学相干断层扫描技术（OCT）观察旋支是否受影响，如受影响，则旋支需预处理或置入双支架。

画龙点睛：圆满收尾后扩张有讲究

余再新教授也带来一则右冠状动脉病变病例，他指出，首次扩张就应完全，不主张反复后扩。而对于择期PCI患者，则考虑反复后扩以确保支架完全贴壁。

聂如琼教授表示，过度扩张还会影响支架支撑力、损伤polymer以及支架载药药物浓度的影响，严重者还可能导致支架断裂。

后扩球囊通不过怎么办？杨清教授表示，可尝试小球囊、双导丝；另外若支架局部有膨胀不好，可用NC Sprinter球囊。

李惟铭教授还提出可换更强一点的Guiding，或者尝试滑轨技术。陈岩教授献策说，可尝试锚定技术，另外支架杆也可做滑道。刘兆平教授则认为预测和预防很重要，此外有时可将导丝位置稍作调整。李世强教授表示，要保证支架充分扩张，而不能速度太快。

公诸同好，授人以渔

分享，是一种难能的可贵，而球囊操作技巧论坛就有这份可贵。20位专家的倾囊相授，自然吸引了不少场外学者。

线上线下频频互动

有学者问在治疗CTO病变时，还有需要使用OTW球囊吗？占多大比例？陈岩教授表示，OTW球囊近年来在治疗CTO病变时已不作常规应用，多用于化学消融。

发生支架内再狭窄怎么办？聂如琼教授认为，应该应用OCT清楚为什么狭窄，是再狭窄，还是晚期血栓，明确后再行处理。余再新教授表示，对于狭窄部位，可尝试应用小球囊反复扩张。

后扩张后发生无复流怎么办？陈岩教授认为，可以在后扩张前，给予血管扩张药物来尽可能降低无复流的发生。南方医院黄铮教授表示，对于高危易出现无复流的患者，尤其是急诊患者可预防用药。

对于部分CTO病变，球囊通不过怎么办？陈岩教授表示，可尝试双导丝甚至三导丝逐步挤压。李惟铭教授表示，选择经股动脉途径更为适宜，另外可用小球囊轻轻挤压。

知己知彼：让球囊更为得心应手

两位论坛发起人：杨清教授（左）和唐熠达教授（右）

要想将球囊使用得心应手，还需深入了解球囊的特点。下午开场白，杨清教授就从尖端半径、头端设计等几个方面介绍了NC Sprinter球囊良好的通过性和跟踪性。

此外，NC Sprinter球囊的安全性也是一大亮点。在使用球囊时，若纵向延长程度越长，越会损伤边缘组织，而NC Sprinter却可将延长程度控制在2%以内，另外，Dura trac涂层设计保证了其精准安全的后扩。

此外，后扩球囊断裂留在体内也是让人头疼的问题，而NC Sprinter球囊设计良好，纵向爆裂安全性更好。

唐熠达教授则用显微镜演示了不同球囊的特性和结构。

8个小时，听来很长，但对于与会者而言，很短。安贞医院王建龙教授表示，每个中心的每个术者遇到的患者也各个不同，而这样的论坛让大家把临床所遇、所感、所思充分展现，很难得。与会众多专家均表示，这样实战的会议受益匪浅。

“如何提高医疗质量是每个医生思考和关心的话题，而球囊的不断发展和有技巧地使用，无疑促进了患者介入术后近期和远期良好转归。为此，我们也将会不断完善论坛表现形式，并继续向更多青年医生推广。”唐熠达教授表示。

杨清教授也表示，论坛发起的短短几个月就受到了很多医生的关注，参与度也越来越高，希望持续地很实际地为广大年轻医生做一个可见的临床指导。

据介绍，论坛将会在10月的郑州再度启程，两位发起人表示非常欢迎广大介入医生的积极参与，也非常感谢与会同道无私的分享。

拿起手机扫一扫，让球囊玩转指尖！

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