【CHC2015】在胆识中起步，在证据中发展

2005年，德国法兰克福的Horst. Sievert教授首先提出“结构性心脏病”的概念，是指任何心脏结构的异常，任何与心脏和大血管结构有关的疾病。

结构性心脏病介入治疗的开始可以追溯至1953年，墨西哥Rubio Alvarez医生将输尿管经皮送入肺动脉狭窄处，并用吉他琴弦切割肺动脉瓣，缓解狭窄（图），这成为结构性心脏病介入治疗的里程碑事件，并自此蓬勃发展。在昨天的中国心脏大会上，这位精干的德国专家详细介绍了结构性心脏病介入治疗的历史、现状和未来。

有胆有识：心脏缺损介入治疗的发展

1967年，Porstman等首先报道经心导管送入泡沫海绵塞子堵塞动脉导管未闭成功。这比第一例冠脉PCI还早10年。

1974 年，King Mills等首先尝试了经皮房间隔缺损（ASD）封堵术，7例中有5例成功。King的尝试虽然是成功的，但当时没有人相信，研究的结果也很难发表，没有资金，没有商业机会。而今天，ASD封堵只需要5秒钟。

生物可吸收间隔封堵器是未来介入器械发展的下个一领域，如将金属框架更换为聚乳酸羟基乙酸生物可降解聚合物。

10年一大步：瓣膜病介入治疗的发展

上世纪80年代，介入治疗的先驱者开始尝试球囊瓣膜成形术。90年代，发表了瓣周漏封堵术的结果，这个仅有8例患者的研究虽然结果在今天看来不尽如人意，但它提示在不能进行手术治疗的病人也不失为一个选择。

今天，随着器械的更新和进步，瓣周漏封堵术与外科手术相比，复发率低，且严重并发症很少。

2000 年，Bonhoeffer 进行了首例经导管肺动脉带瓣支架植入术。2002年，AlainCribier 进行了首例经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。

今天，TAVI技术已非常成熟，成功率达98% 以上，主要并发症低于5%，30天存活率95%以上。PARTNER和Corevalve 研究显示，在外科手术高危患者，TAVI优于外科手术。

2015年ACC上公布的NOTION研究显示，在外科手术中危的患者，TAVI的疗效与外科手术相当，但出血发生率、心原性休克、房颤发生率均显著低于外科手术，起搏器注入危险高于外科手术。

TAVI的器械也在不断发展，中国也走上世界的舞台。第一个中国瓣膜：Venus A-Valve System 已投入使用，由于其独特设计，主要用于钙化严重的主动脉瓣。

下面来看看二尖瓣，二尖瓣的主要问题是不足。外科手术修补，而不是置换，是目前治疗的“金标准”，但很多患者并不适合进行外科手术，因此很多患者未得到治疗。欧洲心脏调查的数据显示：症状性二尖瓣关闭不全者有一半未得到手术治疗。随着介入器械和技术的进步，这一现状将得到改善。

经皮二尖瓣夹合术（Mitra Clip）在2003年由Jose Condado用于临床，目前治疗二尖瓣关闭不全最常见的介入治疗技术。随机临床研究EVEREST II共纳入279例患者，已2:1分入介入治疗组和外科治疗组，共随访5年。

结果显示，4年时，介入治疗与外科治疗的死亡率相当，但介入治疗组需要再次手术的发生率低，若非早期治疗失败，MitraClip治疗的效果是可以维持的。

此外，被永久的锚定在冠状动脉窦的Carillon，具有收紧装置，可以牵引二尖瓣瓣环收缩。Neochord是经心尖置入新的腱索，将其缝合在心脏壁的乳头肌与二尖瓣小叶之间的位置，达到间接二尖瓣成型的目的。如果二尖瓣不能修复就要置入，很多公司正在研发二尖瓣置入的不同器械和方法。

100%的患者早晚都要用：孤立房颤左心耳封堵预防卒中

房颤是卒中的最重要原因之一，尤其是在老年人，80岁以上人群约1/3有房颤。只有约30%的房颤患者服用抗凝药物，即使服用了的患者也不能保证长期服用，只有约20%的患者能坚持6年。

但我们知道，孤立房颤的血栓90%来源于左心耳，封闭左心耳就能预防血栓形成。左心耳封闭术用病因治疗代替了症状治疗，用局部治疗代替了系统治疗。Watchman和Amplatzer是临床使用的封堵器。

PROTECTAF临床研究显示，与抗凝治疗相比，左心耳封堵可显著降低4年时卒中、系统性栓塞或心血管死亡的危险39%，其中心血管死亡下降60%，且安全性不劣于抗凝治疗。有多少患者可以考虑进行左心耳封堵术呢？

首先，不能或不能长期服用抗凝药物的人要用；其次，鉴于左心耳封堵的优势，能够长期服用抗凝药物的人也要用。也就是说，所有的孤立性房颤病人早晚都要进行左心耳封堵术。

转载：请标明“中国循环杂志”