2015-08-08 16:09:26来源:中国循环杂志阅读:24次
2005年,德国法兰克福的Horst. Sievert教授首先提出“结构性心脏病”的概念,是指任何心脏结构的异常,任何与心脏和大血管结构有关的疾病。
结构性心脏病介入治疗的开始可以追溯至1953年,墨西哥Rubio Alvarez医生将输尿管经皮送入肺动脉狭窄处,并用吉他琴弦切割肺动脉瓣,缓解狭窄(图),这成为结构性心脏病介入治疗的里程碑事件,并自此蓬勃发展。在昨天的中国心脏大会上,这位精干的德国专家详细介绍了结构性心脏病介入治疗的历史、现状和未来。
有胆有识:心脏缺损介入治疗的发展
1967年,Porstman等首先报道经心导管送入泡沫海绵塞子堵塞动脉导管未闭成功。这比第一例冠脉PCI还早10年。
1974 年,King Mills等首先尝试了经皮房间隔缺损(ASD)封堵术,7例中有5例成功。King的尝试虽然是成功的,但当时没有人相信,研究的结果也很难发表,没有资金,没有商业机会。而今天,ASD封堵只需要5秒钟。
生物可吸收间隔封堵器是未来介入器械发展的下个一领域,如将金属框架更换为聚乳酸羟基乙酸生物可降解聚合物。
10年一大步:瓣膜病介入治疗的发展
上世纪80年代,介入治疗的先驱者开始尝试球囊瓣膜成形术。90年代,发表了瓣周漏封堵术的结果,这个仅有8例患者的研究虽然结果在今天看来不尽如人意,但它提示在不能进行手术治疗的病人也不失为一个选择。
今天,随着器械的更新和进步,瓣周漏封堵术与外科手术相比,复发率低,且严重并发症很少。
2000 年,Bonhoeffer 进行了首例经导管肺动脉带瓣支架植入术。2002年,AlainCribier 进行了首例经导管主动脉瓣置入术(TAVI)。
今天,TAVI技术已非常成熟,成功率达98% 以上,主要并发症低于5%,30天存活率95%以上。PARTNER和Corevalve 研究显示,在外科手术高危患者,TAVI优于外科手术。
2015年ACC上公布的NOTION研究显示,在外科手术中危的患者,TAVI的疗效与外科手术相当,但出血发生率、心原性休克、房颤发生率均显著低于外科手术,起搏器注入危险高于外科手术。
TAVI的器械也在不断发展,中国也走上世界的舞台。第一个中国瓣膜:Venus A-Valve System 已投入使用,由于其独特设计,主要用于钙化严重的主动脉瓣。
下面来看看二尖瓣,二尖瓣的主要问题是不足。外科手术修补,而不是置换,是目前治疗的“金标准”,但很多患者并不适合进行外科手术,因此很多患者未得到治疗。欧洲心脏调查的数据显示:症状性二尖瓣关闭不全者有一半未得到手术治疗。随着介入器械和技术的进步,这一现状将得到改善。
经皮二尖瓣夹合术(Mitra Clip)在2003年由Jose Condado用于临床,目前治疗二尖瓣关闭不全最常见的介入治疗技术。随机临床研究EVEREST II共纳入279例患者,已2:1分入介入治疗组和外科治疗组,共随访5年。
结果显示,4年时,介入治疗与外科治疗的死亡率相当,但介入治疗组需要再次手术的发生率低,若非早期治疗失败,MitraClip治疗的效果是可以维持的。
此外,被永久的锚定在冠状动脉窦的Carillon,具有收紧装置,可以牵引二尖瓣瓣环收缩。Neochord是经心尖置入新的腱索,将其缝合在心脏壁的乳头肌与二尖瓣小叶之间的位置,达到间接二尖瓣成型的目的。如果二尖瓣不能修复就要置入,很多公司正在研发二尖瓣置入的不同器械和方法。
100%的患者早晚都要用:孤立房颤左心耳封堵预防卒中
房颤是卒中的最重要原因之一,尤其是在老年人,80岁以上人群约1/3有房颤。只有约30%的房颤患者服用抗凝药物,即使服用了的患者也不能保证长期服用,只有约20%的患者能坚持6年。
但我们知道,孤立房颤的血栓90%来源于左心耳,封闭左心耳就能预防血栓形成。左心耳封闭术用病因治疗代替了症状治疗,用局部治疗代替了系统治疗。Watchman和Amplatzer是临床使用的封堵器。
PROTECTAF临床研究显示,与抗凝治疗相比,左心耳封堵可显著降低4年时卒中、系统性栓塞或心血管死亡的危险39%,其中心血管死亡下降60%,且安全性不劣于抗凝治疗。有多少患者可以考虑进行左心耳封堵术呢?
首先,不能或不能长期服用抗凝药物的人要用;其次,鉴于左心耳封堵的优势,能够长期服用抗凝药物的人也要用。也就是说,所有的孤立性房颤病人早晚都要进行左心耳封堵术。
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