【CHC2015】消化科医生的绝活儿：应用抗血小板药物时如何保护胃粘膜？

目前为减少双联抗血小板药物，尤其是阿司匹林的急性胃粘膜损伤风险，临床上普遍做法是合用质子泵抑制剂（PPI），但浙江大学邵逸夫医院的姒建敏教授指出，这并非首选。他还从消化科专家的角度进行了深入探讨。

识别急性胃粘膜损伤的高危人群

他指出，心内科医生需要识别应用抗血小板及抗栓治疗中发生急性胃粘膜损伤的高危人群。这包括幽门螺旋杆菌（HP）感染、高龄、饮酒、吸烟者、有溃疡病史或消化道出血病史者，有明显消化不良症状者，需要大剂量、长期使用非甾体消炎药（NSAIDs）者以及正处于应激状态需要使用NSAIDs 者。

其中，单纯服用低于100 mg/d阿司匹林的患者并非发生急性胃粘膜损伤的高危人群。

前列腺素可作为首选

他介绍说，对于如何预防抗血小板及抗栓治疗导致的急性胃粘膜损伤目前并无明确的循证医学证据，基于临床药理学和胃肠保护的基本原则，PPI并不是首选药物，前列腺素及其衍生物以及抗酸剂铝碳酸镁可以作为首选及次选的药物。

姒健敏特别指出，PPI作为一种细胞膜上的H⁺-K⁺-ATP酶抑制剂可以抑制细胞内的氢离子排出，长期应用有可能导致细胞内酸中毒，而这对于肾功能不全等代谢状态紊乱的患者来说甚至有加重酸中毒的风险。而且制酸剂仅仅对上消化道有效，而NSAIDs导致的急性胃肠道损伤常常不仅限于上消化道。

同时从药物相互作用的角度说，大多数PPI都需经细胞色素P450 酶代谢，这都有可能与氯吡格雷等药物发生药物相互作用进而影响抗栓效果。目前已经明确雷贝拉唑不经细胞色素P450 酶代谢，对心血管药物影响较小。

防范急性胃肠道损伤的五个建议

姒健敏还针对抗血小板及抗栓药物相关的急性胃肠道损伤提出如下建议：

①临床医生可首选对胃肠损伤较小的药物如氯吡格雷， 服用双联抗血小板药物期间发生急性胃粘膜损伤的患者首先要停用阿司匹林；

②应用小剂量阿司匹林（＜100 mg/d）；

③米索前列醇（0.2 mg，Qd-Bid/d）可作为防治急性胃粘膜损伤的首选药物，其次云南白药、铝碳酸镁等药物也可作为次选药物；

④介入治疗术后双联抗血小板治疗，为防治急性胃肠道损伤，需要考虑体内酸中毒纠正的需要，氢氧化铝等抗酸药以及雷尼替丁注射液优于PPI；

⑤长期双联抗血小板治疗需要防治溃疡病和上消化道出血，根治HP 很重要，PPI 可以同期维持应用至根治HP治疗结束，但对于单纯常规服用小剂量阿司匹林的患者没有必要加用PPI。

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