【亚洲证据】新型口服抗凝药对亚洲房颤患者卒中预防效果和安全性均更佳

房颤已成为缺血性卒中早期死亡和严重致残的重要危险因素，然而我国仍有许多卒中高危的房颤患者并没有采取规范的抗凝治疗。2015年8月15日，第二届两岸三地房颤抗凝高峰论坛在京举行，来自中国大陆、香港和台湾的专家共同分享了房颤卒中预防的现状以及抗凝治疗的新证据。

第二届两岸三地房颤抗凝高峰论坛现场

会上，上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会主委、上海长征医院心血管内科主任医师廖德宁教授强调：“房颤患者的卒中及全身性栓塞事件发生风险明显高于一般人群，因此卒中预防是房颤治疗的关键。抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，这已经成为共识。”

廖教授特别指出，“抗凝是贯穿房颤全部病程的治疗措施，只要有房颤中风的危险因素就要进行抗凝。”根据CHA₂DS₂-VASc评分，这些危险因素包括：充血性心衰/左室功能不全（1分）、高血压（1分）、糖尿病（1分）、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史（2分）、血管疾病（既往心肌梗死/主动脉斑块/外周动脉疾病，1分）、年龄≥75岁（2分）、65~74岁（1分）、女性（1分）。

廖德宁教授

我国1/3房颤患者中风后才确诊房颤，仅11%用华法林

中国香港威尔士亲王大学神经内科黄家星教授在会上指出，“房颤导致的卒中往往病情较重，遗留残疾的风险也较高，伴房颤的卒中患者早期死亡风险也明显升高，是无房颤患者的2倍以上。”然而，临床上对房颤并未充分重视，表现之一为诊断率低。在中国62家二级以上医院进行的多中心、前瞻性医院登记研究——China QUEST研究数据显示，在499例由房颤导致的急性缺血性卒中患者中，约1/3（31%）是在卒中发作后才被诊断为房颤。

另外，确诊房颤的卒中患者抗凝治疗很不充分。China QUEST研究确诊为房颤的卒中患者中，70%在使用阿司匹林，使用华法林者仅为11%；卒中发作前仅8%使用过华法林，且效果很不理想，还是发生了卒中，一半以上患者未进行任何治疗。

黄家星教授

同样，中国台湾的房颤患者认知和治疗现状也不容乐观。台湾国立阳明大学医学院心内科江晨恩教授表示：“台湾地区数据显示，卒中高风险的房颤患者仅有15.4%使用华法林，而使用卒中预防效果不佳的阿司匹林的患者却高达50.6%，更有29%的卒中高危患者未接受任何抗凝治疗。”

黄教授指出，导致使用华法林的房颤患者发生卒中的原因，与华法林需要频繁监测血药浓度、治疗时间窗达标难度较高有关。因此，医生常选用阿司匹林，认为其安全，但是预防卒中的效果并不好。

廖教授着重指出，“很多医生把抗血小板和抗凝等同于一回事，实际上抗凝与抗血小板有天壤之别。”他强调，抗血小板药物主要针对动脉性血栓，所以阿司匹林对冠心病、心肌梗死的预防很有效，但房来源的血栓完全不一样，不需要血小板参与，血液瘀滞后就可以形成血栓，此时需要用抑制凝血过程的抗凝药。抗凝治疗可以大幅减少心原性卒中事件，而抗血小板治疗更适用于非心原性、动脉性卒中。

NOAC对亚洲房颤患者的卒中预防效果和安全性均更优

亚洲特别是中国房颤负担重，然而抗凝治疗的比例较低，而且抗凝治疗比例在不同地区和医院存在较大区别。目前亚洲最常用的抗凝药物是华法林。然而，江晨恩教授指出，亚洲患者抗凝治疗国际标准化比值（INR）值偏低，控制质量不高。RE-LY、ROCKET、ARISTOTLE、ENGAGE四项研究均表明，与非亚洲患者相比，亚洲患者应用华法林时毒性和危害更大，大出血和颅内出血风险更高。他指出，亚洲患者颅内出血风险高的原因在于：房颤患者饮食结构的多样性，给INR理想控制带来更多挑战；亚裔人种基因对华法林抗凝治疗存在影响；医生华法林用药经验不足等。

江晨恩教授

对比华法林，新型口服抗凝药（NOAC）显示出了很大的优势：具有更宽的治疗窗、无需常规验血监测、无食物相互作用、药物间相互作用少。江教授表示，“我觉得这类药（NOAC）是近十年来心血管药物的一个最大的突破，我从事临床研究超过十年了，从来没有看到一种药物跟西方人相比在亚洲地区有这么独特的效果。”

去年发表在《柳叶刀》杂志的一项包含上述4项随机研究的Meta分析显示，在全球患者中，NOAC（标准剂量）组的卒中和全身栓塞风险较华法林组降低19%；江教授等新近对这些研究再次进行Meta分析（7月30日在线发表在《卒中》杂志）后发现，在亚洲患者中，NOAC组的卒中和全身栓塞风险较华法林组降低35%，而在非亚洲患者中仅降低15%，两类人群有明显差异。同样，亚洲房颤患者使用NOAC的安全性也更好，颅内出血、消化道出血等重大和轻微出血风险均明显低于非亚洲患者。江教授总结到，“从标准剂量来讲，亚洲人用新型口服抗凝药总体来说比华法林好，尤其是安全性。”

达比加群酯可将华人房颤患者卒中风险降低4倍

那么，房颤患者该如何选择NOAC呢？在江教授看来，在目前上市的4种NOAC中，达比加群酯无疑是首选。达比加群酯是目前唯一能显著降低缺血性卒中的NOAC，能提供更强保护。

RE-LY研究亚洲人群亚组分析结果显示：与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者使用达比加群酯（150 mg，BID）疗效更优，比控制良好的华法林组进一步降低卒中和全身性栓塞风险高达55%；达比加群酯（150 mg，BID）安全性也更佳，比控制良好的华法林组颅内出血风险减少60%，大出血风险减少43%；此外，与华法林相比，达比加群酯两种剂型均不增加心肌梗死和胃肠道大出血风险。

在真实世界中，达比加群酯也显示出了令人满意的效果。在中国香港开展的一项临床研究表明，达比加群酯可将房颤患者的卒中风险降低至2.24%，而使用华法林、阿司匹林和没有任何治疗的患者卒中风险依次仅降至3.1%~7.34%、7.95%和10.38%，即达比加群酯可促使房颤患者卒中风险降低近4倍，应用达比加群酯的房颤患者颅内出血风险可降低至0.32%。

据江教授透露，台湾心脏学会跟台湾心律学会正在联合撰写的房颤指南中，抗凝治疗已经淘汰掉华法林和阿司匹林，只有NOAC了。不过，江教授也表示，对于中国大陆患者来说，如果华法林控制精准，暂时不用换NOAC，首先需要换药的是用华法林且INR控制不好的患者。他表示，即便华法林控制得很精准，还是有2~4倍的颅内出血风险，如果经济条件好，应优先考虑NOAC。

达比加群酯一天两次口服，血药浓度相对平稳

江教授介绍到，“目前NOAC的服用频率有一天一次与一天两次之分，给药次数的不同会导致血药浓度发生变化，从而对药物的卒中预防效果与出血风险有潜在影响。”新型口服抗凝药的半衰期都在12 h左右，一天一次给药比一天两次给药的峰谷比值更大。如果血药浓度的波峰值较高，就有可能增加出血风险，而波谷值较低，卒中的风险就会增加。一天两次给药可以使血药浓度保持相对平稳，为治疗提供最佳获益。

另外，考虑到患者漏服的可能，一天一次服用的药物如果漏服一次，就相当于一天两次给药漏服三次，血药浓度会有较大波动，不利于卒中预防。

越来越多的临床研究和真实世界数据不断充实着NOAC的应用证据，因此，江教授呼吁：“亚洲房颤患者应采取更加积极的抗凝治疗策略来预防缺血性卒中，应优先采用对缺血性卒中预防效果好的NOAC，在确保疗效的同时兼顾安全性和便利性。”

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