许顶立：心衰患者利尿剂抵抗防治有招

从20世纪40年代到现在，利尿剂是能控制心力衰竭患者液体潴留的唯一药物，但若尽管递增剂量，仍无法控制水钠潴留，即出现利尿剂抵抗，怎么办？南方医科大学南方医院许顶立教授等就此教给临床医生几招防治策略。

全面充分抗心衰以预防利尿剂抵抗

许顶立指出，利尿剂虽然在心衰患者液体潴留治疗中起到重要作用，但不能作为单一用药，患者在确认存在利尿剂抵抗前，必须全面治疗心衰，包括联用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；调整饮食中钠和水的摄入量；避免应用非甾体类抗炎药；急性失代偿状态时，应用正性肌力药物增强心肌收缩等。

出现利尿剂抵抗后的措施

增加利尿剂剂量

可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加襻利尿剂剂量。

改变利尿剂应用方式

对于口服利尿剂患者，静脉推注襻利尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。

联合应用利尿剂

临床上常用治疗方案是联合应用噻嗪类利尿剂，需要注意的是，该方案虽可有效克服利尿剂抵抗，但常引起严重血容量不足或电解质紊乱，增加心律失常的风险，因此需要严密监测体液状态和电解质。

使用醛固酮受体拮抗剂

襻利尿剂可激活RAAS，加剧继发性醛固酮增多症，而大剂量醛固酮受体拮抗剂抑制潴钠可增强利尿，两者联用常可取得很好的效果。但值得注意的是，这种方法的安全性数据有限，使用需要非常谨慎，并密切监测容量状态和电解质，避免高血钾。

更换襻利尿剂

比如可换用托拉塞米，布美他尼等。

改用或联用托伐普坦

托伐普坦是一种新型加压素V2受体拮抗剂，药理研究显示具有利尿作用并且不伴有明显电解质丧失。托伐普坦合用常规利尿剂是治疗低钠血症、缓解体液潴留的有效方法，并可减少常规利尿剂的用量和不良反应。临床试验证明了其安全有效性，推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，可显著增加尿量、改善充血相关症状。

纠正低血容量

如果关注尿量而忽视血容量，会致使循环血量不足而导致利尿效果下降，此时强化利尿则会进一步加重肾脏损害。因此，对于有效循环血量不足的心衰患者适当扩容（如静脉补充白蛋白联合使用利尿剂）可改善利尿药的疗效和患者整体状况。

纠正低钠血症

目前认为，加压素V2受体拮抗剂是治疗低钠血症的首选用药。

联合应用多巴胺

既往指南建议患者出现利尿剂抵抗时可给予小剂量多巴胺，但急性心衰肾脏优化治疗评估（ROSE-AHF）研究显示，对于急性失代偿性心衰伴有肾功能不全的患者，小剂量多巴胺与襻利尿剂联合用药并未能显著增加尿量和改善肾功能。所以，联合利尿剂和小剂量的多巴胺究竟能否改善液体潴留和肾功能仍有待进一步研究确认。

超滤

目前指南推荐，超滤治疗仅用于对初始药物治疗无反应的患者。

来源：朱丁季, 刘长华, 许顶立.心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治. 中华心血管病杂志,2015, 43: 200-202.

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