何奔：STEMI 溶栓后应适时接受介入治疗

昨日，上海交通大学附属仁济医院何奔教授就ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗问题进行了阐述。他指出，溶栓后介入策略治疗效果和直接经皮冠状动脉介入（PCI）同样有效，有望成为STEMI 的有效治疗策略之一。

不过在过去，溶栓后PCI 只是无法获得直接PCI 的一种替代疗法。溶栓不如PCI 的主要证据来源于2003年Keeley 发表在《Lancet》上的一项荟萃分析。该荟萃分析共纳入23 项临床试验，通过对发病时间＜ 12 h 的患者溶栓后不行PCI 与直接PCI 进行比较发现，直接PCI 较溶栓有2% 的一个月总死亡优势（7% vs 9%），且出血并发症少一半（1% vs 2%）。

但何奔认为，在该研究中，溶栓组的患者并未接受早期PCI，所以在一定程度上增加了再梗死发生率；同时溶栓药物种类不一致（纤溶特异性 vs 非特异性）。而且，对于起病时间较短的STEMI 患者，溶栓也未必不如直接PCI，已发表的CAPTM 研究和PRAGUE-2 研究就显示，发病时间短溶栓治疗，死亡率与直接PCI 相似，甚至低于直接PCI。

那么，溶栓后什么时候进行PCI更适宜？之前不支持溶栓成功后行即刻PCI，是因为其可增加出血和血管并发症风险。主要原因是溶栓后机体血小板被异常激活，加上当时没有快速起效的抗血小板药物，因此冠脉事件增多。但新技术、新药物的发展和临床证据的积累为溶栓后PCI，特别是溶栓后早期介入治疗提供了临床循证依据。

何奔带领团队进行的研究发现，在中国人群中半量阿替普酶溶栓后早期介入治疗STEMI 患者是安全有效的。溶栓后3~6 h 行PCI 可获得更好的心外膜和心肌灌注。

该团队正在开展的Early-Myo 研究以发病12 h 内且无溶栓禁忌证的STEMI 患者为研究对象，随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接PCI治疗组。初步结果表明，溶栓后早期常规介入治疗并不劣于直接PCI 治疗，在减小心梗后心肌坏死面积方面，溶栓后早期常规介入治疗甚至显示出优于直接PCI 的趋势。

此外，何奔团队进行的一项荟萃分析还显示，溶栓后早期PCI 的死亡率与直接PCI 组无差异（OR=0.88），两组间TIMI 3 级血流达标率无差别，心衰、再梗发生率、出血发生率等终点事件均未显示出统计学差异。

对于这个问题，国外学者也较为感兴趣，比如Fast-MI 注册研究、STREAM 研究等均表明溶栓后PCI 与直接PCI 无显著差异。

何奔认为，这一系列研究均提示，对于STEMI 患者溶栓后并在适当的时间内接受介入治疗，尤其是对于那些位于没有条件开展直接PCI 治疗地区的患者应该是一种可行的治疗策略。

何奔介绍说，我国每年新发STEMI 约50 万，已注册直接PCI 的STEMI 患者2.5 万人，如果以D2B 时间＜ 90 min 达标率19% 计算，则能从直接PCI 获益的患者不到1%。

他认为，我国地域辽阔，地区间医疗水平发展不平衡，能直接获益的患者更少。因此对于大部分无法及时地在指南所推荐的时间窗内接受直接PCI 治疗的STEMI 患者，溶栓后再介入策略会更有益。

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